Что такое психотерапия? Основные подходы и методы психотерапии Психотерапия методы лечения.

Психотерапия - это использование методов психологического воздействия для лечения больного, для улучшения чувства психологического благополучия клиента.

Традиционные психотерапевтические методы разделяют на рациональную и суггестивную психотерапию.

Рациональная и разъяснительная психотерапия - самые распространенные психотерапевтические методы. Разъяснительная психотерапия проводится, как правило, в форме беседы с больным. Этот метод психотерапии был предложен П. Дюбуа в 1913 году. В отличие от других видов психотерапии, она построена не на внушении, а на логической аргументации. Больному в доступной форме рассказывается о причинах заболевания, с помощью убеждения изменяется его неправильное отношение к возникшему болезненному состоянию и психотравме.

В работе медицинского психолога сходный метод психологической помощи называется личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия. Она направлена на:

1) изучение личности больного, его эмоциональных реакций, отношений, выявление причин возникновения и сохранения невротического состояния;

2) помощь больному в осознании психологических причин заболевания, в изменении отношения к психотравмирующей ситуации;

3) коррекцию неадекватных реакций и форм поведения.

В процессе психотерапевтической беседы пациенту задаются прямые или косвенные вопросы, с больным обсуждается связь его состояний с различными ситуациями жизни, особенностями его системы отношений.

Данный метод психотерапии нередко проводится с группой больных. Главная форма взаимодействия - групповая дискуссия. Обсуждаются жизненные проблемы участников группы. При этом психотерапевтическое воздействие осуществляется группой больных на каждого участника группы под постоянным контролем врача или медицинского психолога. Цель групповой психотерапии состоит логическом убеждении, успокоении, разъяснении. В процессе групповой работы используются также и другие методы психотерапии: разыгрывание ролевых ситуаций, психогимнастика, рисуночные методы и музыкотерапия.

Суггестивная психотерапия - это воздействие на переживания больного путем словесного внушения. Внушение в бодрствующем состоянии тем эффективнее, чем более внушаем больной. Проводится суггестивная психотерапия в полузатемненной комнате. Больной находится в удобной позе сидя или лежа, в расслабленном состоянии, лучше с закрытыми глазами. При этом пациент должен иметь положительный настрой и слушать только психотерапевта.

Среди всех методов лечения нервно-психических заболеваний первой возникла гипнотерапия. Термин "гипноз", означающий в переводе с греческого "сон", был предложен в 1841 году английским хирургом Джеймсом Брэдом. Тем самым состояние гипноза определялось как сноподобное. В 1866 году выходит книга Амвросия Льебо "Сон и подобные ему состояния..." Автор также считает гипноз разновидностью сна - внушенным сном. С конца 70-х годов XIX века известный невропатолог Жан Мартен Шарко начинает изучать влияние гипноза на больных, страдающих истерией.

Внушение в состоянии гипноза значительно эффективнее, так как его действию не мешает "критика" со стороны сознания, которое в гипнотическом сне оказывается в значительной степени выключенным. Торможение, возникающее в большей части коры головного мозга, повышает возбудимость оставшегося незаторможенным пункта, куда и адресуются слова гипнотизера. Действие слов становится особенно эффективным. При этом важно, чтобы пациент не сопротивлялся гипнозу, был пассивен и склонен к подчинению, настроен на мысль о необходимости заснуть. Эффект лечения зависит от внушаемости больного. Практикой доказано, что внушение, проведенное в состоянии гипноза, наиболее действенно и сохраняется на длительное время. Сила внушения при гипнозе достаточно велика, поэтому его могут проводить только специально подготовленные врачи или клинические психологи при соответствующих показаниях и с большой осторожностью.

В качестве вспомогательного средства в лечебном процессе часто используются сеансы релаксации (нервно-мышечного расслабления). Основная задача занятий релаксацией - достижение полного расслабления мышечной и нервной системы, что способствует регуляции эмоционально-вегетативных функций, снижению нервно-психической напряженности и личностной тревожности. Существуют специально разработанные системы тренинга, способствующие более успешной релаксации. Наиболее известны методика прогрессивной мышечной релаксации Джекобсона и методика активной нервно-мышечной релаксации Гирдано и Эверли. Медицинские психологи обучают людей релаксации для того, чтобы они могли успешнее справляться с тревожностью и чрезмерной напряженностью.

Аутогенная тренировка также широко примеряется в психологической практике. Она представляет собой использование человеком приемов самовнушения. Аутогенная тренировка была предложена в законченном виде в 1932 году немецким психотерапевтом И.Г. Шульцем. В нашей стране получила распространение только в 1970-80-е годы. Психотерапевтический эффект аутотренинга связан с самовнушением, проводимым при мышечном расслаблении. Этот метод может использоваться для снятия нервно-психической напряженности, эмоциональной саморегуляции, психологической настройки, для самовнушения определенных мыслей и состояний. Аутогенная тренировка и релаксация считаются наиболее доступными методиками психотерапии.

Психоанализ - широко применяемый в мире метод психотерапии. Однако в России он не получил еще большого распространения. Открыл психоанализ австрийский врач Зигмунд Фрейд. Психоанализом были названы теория психической жизни, а также метод исцеления души, разработанные им. В процессе лечения психоаналитик помогает пациенту проникнуть в скрытые от сознания мысли и переживания. Он пытается снять симптомы пациента, освободив его от ненужных сомнений, неоправданного чувства вины, мучительных самообвинений, ложных суждений и неразумных порывов. Полный курс психоанализа - всегда продолжительный процесс, длящийся обычно не менее одного года при регулярных встречах с психоаналитиком (от трех до шести сеансов в неделю, каждый продолжительностью около часа).

Применяется психоанализ главным образом для лечения неврозов, хотя может использоваться и для решения жизненных проблем нормальных людей. В последние десятилетия психоанализ получил большое распространение. В то же время возникло множество его ответвлений, объединяемых понятием "глубинная психология".

В настоящее время почти все психоаналитики - врачи. Самая большая опасность - это лечить пациента, находящегося на грани психоза, если аналитик не отдает себе отчета в его подлинном состоянии. Аналитик также должен соблюдать осторожность в различении неврозов от некоторых болезней мозга и гормональных расстройств, чтобы не лечить одними только психологическими методами пациентов, нуждающихся в хирургическом лечении или специальных лекарствах. Чтобы избежать подобных ошибок, от психоаналитиков требуется основательная подготовка по медицинской психиатрии. Психоаналитики без медицинского образования решают эту проблему, привлекая консультантов и требуя перед началом лечения тщательного медицинского обследования пациента.

Психоанализ в настоящее время широко признан обществом в Западной Европе и Америке, существуют учебные институты и факультеты в университетах, осуществляющие полноценную по времени профессиональную подготовку психоаналитиков. В течение многих десятилетий существуют Международная Психоаналитическая Ассоциация, а также создаются национальные ассоциации психоаналитиков. Особый авторитет психоанализ приобрел в США и Германии. В Германии, например, психоаналитическая терапия официально признается организациями, обеспечивающими общественное медицинское страхование, и аналитик, таким образом, получает в соответствии с определенной шкалой расценок вознаграждение за свой труд (Томэ, Кэхеле, 1996, с. 12).

В работе с пациентами используются и многие другие методы психотерапии: коллективная и групповая психотерапия, поведенческая, игровая, психодрама, арт-терапия, музыкотерапия, семейная психотерапия, транзактный анализ, гештальттерапия (Рожнов (ред.), 1979; Кар-васарский, 1998). Овладение каждым из этих методов требует специального обучения. Всего в настоящее время насчитывается более 400 самостоятельных методов психотерапии (Карвасарский (общ. ред.), 1998, с.449).

Психотерапевт должен знать психотерапевтические идеи и методы работы, созданные в разных психотерапевтических школах. Основные из них: психоанализ, аналитическая психология К.Г. Юнга, индивидуальная психология А. Адлера, телесная психология В. Рейха, гештальттерапия Ф. Перлза, бихевиоризм Б. Скиннера, гуманистический подход К. Роджерса, трансперсональная психология С. Грофа и К. Уилбера.

Каждый психотерапевтический подход претендует на эффективность при лечении почти во всех областях психопатологии. Уникальная для системы практического здравоохранения ситуация относительно психотерапии состоит в том, что больной обращается к врачу за помощью, а выбор терапии зависит не от диагноза или других объективных характеристик состояния пациента, а от того, к какой школе психртерапии причисляет себя врач. Поэтому важно, чтобы психотерапевты в своей работе умели опираться на идеи и методы, разработанные в разных психотерапевтических школах, или могли выбирать или комбинировать их самостоятельно.

Психотерапией называется лечение психических расстройств психологическими средствами (в отличие от медицинских или биологических). За этим термином стоит ряд методов, направленных на изменение поведения, мышления и эмоций у индивидов с эмоциональными расстройствами, так чтобы у них сформировались более полезные навыки преодоления стресса и общения с окружающими. Некоторые психотерапевты (психоаналитики, например) полагают, что модификация поведения зависит от понимания индивидом его бессознательных мотивов и конфликтов. Другие сосредоточены на изменении привычных схем мышления и поведения (например, те, кто применяет поведенческую или когнитивно-поведенческую терапию). Несмотря на различия в методах, у большинства направлений психотерапии есть определенные общие основы. К ним относится установление связи между клиентом (пациентом) и психотерапевтом. Клиента поощряют свободно обсуждать интимные интересы, эмоции и переживания без страха, что психотерапевт их осудит или обманет доверие. Терапевт, в свою очередь, проявляет сочувствие и понимание, порождает доверие и старается помочь клиенту выработать более успешные способы справляться со своими проблемами.

Психодинамические методы терапии

Базовой исходной предпосылкой любых форм психоаналитической терапии является то, что проблемы индивидуума, которые беспокоят его в настоящем, не могут быть успешно разрешены без глубокого понимания их бессознательного, истоки которого коренятся во взаимоотношениях раннего детства с родителями и другими детьми в семье. Целью психоанализа является необходимость довести конфликты индивидуума (вытесненные эмоции и мотивы) до его осознания, так чтобы он мог пытаться разрешить их на более рациональной и реалистической основе. Психодинамические формы терапии включают традиционный психоанализ Фрейда и разработанные на его базе более поздние формы терапии.

Один из основных методов, использовавшихся психоаналитиками для восстановления бессознательных конфликтов, - свободные ассоциации. Клиента поощряли отдаться свободному течению мыслей и чувств и говорить обо всем, что приходит на ум, ничего не исправляя и не отбрасывая. Добиться этого, однако, непросто. В разговоре мы обычно пытаемся удерживать связующую нить, проходящую сквозь наши замечания, и исключать несущественные мысли. Кроме того, большинство из нас всю жизнь учились соблюдать осторожность и думать, прежде чем говорить, поэтому мысли, считающиеся нами неподходящими, глупыми или постыдными, обычно остаются невысказанными.

< Рис. Основной техникой психоанализа является метод свободных ассоциаций, при котором клиенту предлагается дать волю своим мыслям и чувствам.>

Однако со временем и при поддержке психоаналитика свободные ассоциации протекают легче. Но даже когда индивиды сознательно пытаются придать своим мыслям свободный ход, они вдруг обнаруживают, что что-то их останавливает. Когда пациент замолкает, неожиданно меняет тему или не способен вспомнить подробности события, аналитик предполагает, что он сопротивляется воспроизведению некоторых мыслей или чувств. Фрейд полагал, что такая блокировка или сопротивление являются результатом того, что индивид бессознательно контролирует чувствительные зоны, которые как раз и подлежат исследованию.

Еще один метод, часто используемый наряду со свободными ассоциациями, - это анализ снов. Фрейд полагал, что сновидения - «прямой путь в бессознательное» и что они представляют собой бессознательные желания или страхи в замаскированном виде. Содержание снов он подразделял на манифестирующее (очевидное, осознанное) и латентное (скрытое, неосознанное). Обсуждая манифестирующее содержание сновидения и затем свободно ассоциируя его, аналитик и клиент пытаются извлечь неосознаваемый смысл.

В психоанализе отношение пациента к психоаналитику считается важной частью лечения. Рано или поздно у клиента развиваются сильные эмоциональные реакции на психоаналитика. Иногда эти реакции положительные и дружеские; иногда - отрицательные и враждебные. Часто эти реакции не адекватны тому, что происходит во время сеансов психотерапии. Склонность клиента делать психотерапевта объектом своих эмоциональных реакций называют переносом: в своем отношении к психоаналитику клиент выражает то, что он действительно чувствует к другим людям, которые важны или были важны в его жизни. Фрейд полагал, что перенос отражает реликты, последствия детских реакций на родителей, и использовал этот перенос отношений в качестве средства объяснить пациенту детские истоки многих его забот и страхов. Указывая своим пациентам на то, как они реагируют на свои страхи, психоаналитик помогает им лучше понять их реакцию на других людей. Следующие выдержки показывают, как психоаналитик сначала применяет перенос, а вслед за этим - свободное ассоциирование.

«Пациент:Мне не понятно, почему вы все время возвращаетесь к тому, что этот шаг был для меня правильным в тот период моей жизни.

Аналитик:Это обнаружилось раньше. Вы хотите получить мое одобрение, прежде чем предпринять некоторое действие. Здесь, видимо, дело в том, что один из ваших конфликтов с женой - это попытка получить ее одобрение того, что вы решили сделать, и этот конфликт происходит теперь между нами.

Пациент:Может, и так. Одобрение других всегда было для меня важным.

Аналитик:Давайте на этом немного задержимся. Поассоциируйте свободно идею получения одобрения других. Только пусть ассоциации идут сами, не подгоняйте их.» (Woody & Robertson, 1988, p. 129)

Традиционный психоанализ - это длительный, интенсивный и дорогостоящий процесс. Обычно аналитик проводит с клиентом 50-минутные сеансы по нескольку раз в неделю, как минимум, в течение года, а нередко и нескольких лет. Многие люди находят, что самоизучение в условиях традиционного психоанализа стоит затрачиваемых средств, однако другие не могут позволить себе такие затраты. Кроме того, люди, страдающие от острой депрессии, тревожности или психозов, как правило, не могут вынести отсутствия структуры, свойственной традиционному психоанализу, и нуждаются в более экстренных мерах по облегчению своих симптомов.

В ответ на эти запросы, а также в связи с изменениями, произошедшими в психоаналитической теории со времен Фрейда, были разработаны новые формы психодинамической терапии, которые, как правило, являются более краткосрочными и структурированными, чем традиционный психоанализ. Часто такие формы терапии носят название межличностной терапии (Klerman et al., 1984). Сеансы таких форм терапии проводятся реже, обычно раз в неделю. При этом полной реконструкции детских переживаний придается меньшее значение и больше внимания уделяется проблемам, возникающим в процессе взаимодействия клиента с другими людьми. Метод свободных ассоциаций, как правило, заменяется прямым обсуждением наиболее актуальных вопросов, и терапевт может действовать более прямыми методами, самостоятельно поднимая те или иные темы и не дожидаясь, пока клиент сам затронет их. Хотя перенос все еще рассматривается как важная составляющая терапевтического процесса, терапевт может пытаться ограничивать интенсивность переноса. Ряд исследований свидетельствует об эффективности межличностной терапии при лечении депрессии, тревожности, алкоголизма и наркомании, а также расстройств питания (Markowitz & Weissman, 1995).

Все еще основным остается, однако, убеждение психоаналитика, что бессознательные мотивы и страхи составляют ядро большинства эмоциональных проблем и что инсайт и процесс проработки существенны для излечения (Auld & Hyman, 1991). Как мы узнаем из следующего раздела, терапевты, использующие поведенческую методику, с такими взглядами не согласны.

Поведенческая терапия

Термин поведенческая терапия охватывает ряд различных терапевтических методов, основанных на принципах обусловливания и научения, описанных в главе 7. Терапевты, применяющие методы коррекции поведения, считают, что разадаптированное поведение складывается из ряда усвоенных способов справляться со стрессом и что некоторые методы, разработанные в экспериментах по научению, могут помочь замене разадаптированных реакций на более адекватные. Если психоанализ стремится понять, как конфликт из прошлого влияет на поведение индивида, то поведенческая терапия в основном обращена непосредственно к самому поведению.

Поведенческие терапевты отмечают, что хотя достижение инсайта - стОящая цель, она не гарантирует изменения поведения. Часто бывает, что человек понимает, почему ведет себя именно так, но вести себя иначе он не может. Если, например, вы очень боитесь выступать перед всем классом, то вы, может быть, и сможете проследить, как этот страх возник в прошлом (отец критиковал ваши мнения всякий раз, когда вы их высказывали; мать поставила перед собой задачу исправить вашу грамматику; у вас маленький опыт публичных выступлений в средней школе, поскольку вы боялись перечить старшему брату, который был капитаном спортивной команды), но понимание причин ваших страхов не обязательно облегчает вам участие в дискуссиях класса.

В отличие от психодинамической терапии, нацеленной на изменение определенных аспектов личности, поведенческая терапия стремится изменить разадаптированное поведение, проявляющееся в конкретных ситуациях. Кроме того, поведенческие терапевты больше психоаналитиков интересуются экспериментальными оценками своих методов. В начале сеанса поведенческий терапевт внимательно слушает изложение пациентом своей проблемы. Что именно клиент хочет изменить? Боится ли он полетов или публичных выступлений? У него проблема с безудержной едой или питьем? Чувство неадекватности или беспомощности? Неспособность сосредоточиться и закончить дело? Первый этап - четко определить проблему и разделить ее на ряд конкретных терапевтических целей. Если, например, клиент жалуется на общее чувство неадекватности, терапевту надо постараться, чтобы клиент конкретнее описал эти чувства: точно указал, в каких ситуациях они возникают и с каким поведением ассоциируются. Что именно он не способен сделать? Высказываться в классе или в социальных ситуациях? Вовремя выполнить заданное? Контролировать потребление пищи? После того как определены виды поведения, нуждающиеся в корректировке, терапевт и клиент вырабатывают программу лечения, включающую некоторые из процедур, которые мы опишем. Терапевт выбирает метод лечения, подходящий к конкретной проблеме.

Систематическая десенсибилизация и разыгрывание in vivo. Систематическую десенсибилизацию и разыгрывание in vivo можно считать процессом разобусловливания или противообусловливания (Wolpe, 1958). Эти процедуры весьма успешно снимают страхи и фобии. Принцип такого лечения состоит в том, чтобы выработать замещающую реакцию, несовместимую с тревожностью, а именно - реакцию расслабления, или релаксации. Нельзя одновременно испытывать облегчение и тревогу. Сначала клиента учат глубокой релаксации. Для этого можно постепенно расслаблять различные мышцы, начиная, например, со стоп и лодыжек, и дальше идя вверх по телу к шее и мышцам лица. Человек учится тому, как ощущаются мышцы, когда они действительно расслаблены, и как различать разную степень их напряжения. Чтобы помочь людям, которые никак не могут расслабиться, иногда применяют транквилизаторы и гипноз.

Следующий шаг - составление иерархии ситуаций, вызывающих беспокойство. Эти ситуации располагают в порядке от вызывающей наименьшее беспокойство к самой страшной. При систематической десенсибилизации клиента затем просят расслабиться и вообразить каждую ситуацию в этой иерархии, начиная с наименее беспокоящей. Для разыгрывания in vivo нужно, чтобы клиент действительно переживал тревожные ситуации. Разыгрывание in vivo - это более эффективная процедура, чем просто воображение тревожных ситуаций, но некоторым клиентам требуется начать с воображения и постепенно переходить к переживанию страшных ситуаций.

Чтобы уяснить эти процедуры, приведем пример. Предположим, что клиент - это женщина, у которой фобия к змеям. Ее фобия настолько сильна, что из страха встретить змею она боится выходить на свой собственный задний двор, не говоря уже о прогулке за городом или отпуске в лесу. Ее иерархия тревожности должна начинаться с изображения змеи в книге. Где-то в середине иерархического списка будет разглядывание змеи в террариуме в зоопарке. Во главе этого списка будет реальное обращение с живой змеей. После того как эта женщина научилась расслабляться и ее иерархия составлена, терапевт должен начать вести ее по списку. При систематической десенсибилизации она должна сидеть с закрытыми глазами в удобном кресле, в то время как психотерапевт описывает ей наименее беспокоящую ситуацию. Если она может сама вообразить эту ситуацию без всякого роста мышечного напряжения, терапевт переходит к следующему пункту списка. Если при визуализации сцены женщина сообщает о каком-либо беспокойстве, она концентрируется на расслаблении; визуализируется одна и та же сцена, пока беспокойство не будет нейтрализовано. Этот процесс повторяется в ряде сеансов, пока ситуация, первоначально вызывавшая наибольшее беспокойство, не станет вызывать только расслабление. Тогда можно сказать, что эта женщина была систематически десенсибилизирована к вызывающим тревогу ситуациям посредством укрепления несовместимой реакции - релаксации.

Во время разыгрывания in vivo женщине надо реально пережить каждую из ситуаций, перечисленных в ее списке, начиная с наименее страшной, и под руководством терапевта. Раньше, чем эта женщина сама сможет взять в руки змею без страха, психотерапевт должен подержать змею в присутствии клиента и выражать при этом доверие и отсутствие беспокойства. Со временем женщина сможет держать змею сама, позволять ей по себе ползать, контролируя свое беспокойство путем релаксации. Подобного рода терапия с разыгрыванием in vivo оказалась весьма эффективной при лечении фобий (Bandura, Blanchard & Rifter, 1969).

В конкретных случаях процесс научения и разыгрывание in vivo могут протекать не как противообусловливание, а как угасание реакции. Если человек подвергает себя воздействию устрашающего стимула и обнаруживает, что ничего плохого не происходит, условная реакция страха затухает. Релаксация может служить просто способом поощрения человека к встрече с тем, чего он боится. Действительно, если индивид, испытывающий фобию, может заставить себя оставаться долгое время в ситуации, вызывающей страх (например, если человек с клаустрофобией часами сидит в шкафу или человек, боящийся заразиться, по нескольку дней ходит не мывшись), первоначальный ужас постепенно спадает. Эта процедура воздействия на человека наиболее пугающей ситуацией или объектом в течение продолжительного времени без возможности высвободиться из нее называется наводнением (flooding). Она оказалась особенно успешной при лечении агорафобии (страха покинуть безопасное место, такое как свой дом) и синдрома обсессии-компульсии (Steketee & White, 1990; Emmelkamp & Kuipus, 1979).

Избирательное подкрепление. Является ли процесс научения противообусловливанием или угасанием, систематическая десенсибилизация и разыгрывание in vivo основаны на принципах классического обусловливания. Избирательное подкрепление, основанное на принципах оперантного обусловливания (см. главу 7), также оказалось эффективным методом коррекции поведения, особенно у детей.

Эту процедуру можно проиллюстрировать на примере учащейся третьего класса, которая была невнимательна в школе, отказывалась выполнять задания или участвовать в работе класса и бОльшую часть времени проводила в мечтах. Кроме того, у нее были плохие социальные навыки и мало друзей. Подлежащее подкреплению поведение было определено как «заданное» и включало внимательность к школьной работе и указаниям учительницы, выполнение заданий по чтению и участие в классных обсуждениях. Подкрепление заключалось в выдаче горошин, которые затем она могла обменивать на особо ценимые ею привилегии, такие как возможность стоять первой в очереди (3 горошины) или остаться после школы помочь учительнице со специальным проектом (9 горошин). Всякий раз, когда учительница видела, что эта ученица участвует в «заданном» поведении, она клала в банку одну горошину.

За первые 3 месяца лечения эта девочка выполнила 12 единиц работы, по сравнению с 0 единиц за 3 месяца, прошедших перед началом режима подкрепления. В заключительные 3 месяца она выполнила 36 единиц и справлялась не хуже, чем другие дети. Следующий год показал, что девочка продолжала успевать в учебе. У нее также улучшились социальные навыки и ее стали замечать другие дети (Walker et al., 1981). Это обычный результат: улучшение поведения в одной сфере часто влечет за собой дополнительные выгоды (Kazdin, 1982).

Подкрепление желательных реакций может сопровождаться угашением нежелательных. Например, если обычно маленький мальчик кричит, чтобы привлечь внимание своей матери, то она может его игнорировать каждый раз, когда он так делает, и подкреплять его вниманием, только когда он подходит к ней и обращается обычным тоном.

Процедуры оперантного обусловливания, предусматривающие вознаграждение желательных реакций и отсутствие вознаграждения при нежелательных, были успешно применены к самым различным проблемам у детей, включая энурез, агрессивность, вспышки гневного раздражения, плохое поведение в классе, плохую успеваемость в школе и социальную отстраненность. Сходные процедуры применялись к детям с аутизмом, взрослым с задержкой развития и пациентам с серьезными психическими расстройствами.

< Рис. Избирательное подкрепление может быть использовано, чтобы помочь детям научиться контролировать свои истерики.>

В палатах ряда психиатрических больниц, где содержались хронические пациенты с серьезными нарушениями, была внедрена «жетонная экономика» с целью стимулировать социально приемлемое поведение. Жетоны (которые можно было обменивать на пищу и привилегии, такие как просмотр телепередач) выдавались за правильно надетую одежду, общение с другими пациентами, прекращение «психотической речи», помощь в уборке палаты и т. д. Такие программы оказались успешными и для улучшения поведения пациентов, и для общего функционирования палат (Paul & Lentz, 1977).

Моделирование. Другим эффективным средством коррекции поведения, которое мы кратко уже упоминали, является моделирование. В моделировании используется научение через наблюдение. Поскольку наблюдение за моделями - основной способ научения у человека, то, наблюдая за людьми, проявляющими адаптивное поведение, люди с разадаптированным поведением должны учиться лучшим стратегиям преодоления ситуаций. Наблюдение за поведением модели (живой или в видеозаписи) оказалось эффективным средством уменьшения страхов и обучения новым навыкам. На рис. 16.3 показаны результаты исследования, в котором при лечении фобии к змеям моделирование сочеталось с постепенной тренировкой.

Рис. 16.3. Лечение фобии к змеям. Среднее количество реакций приближения испытуемых к змее до и после лечения их различными видами поведенческой терапии (адаптировано из: Bandura, Blanchard & Ritter, 1969).

Моделирование позволяет успешно справляться со страхом и тревожностью, поскольку позволяет человеку понаблюдать за кем-то еще, кто находится в беспокоящей его ситуации, без вреда для себя. Просмотр видеозаписей с моделями, получающими удовольствие от посещения зубного врача или от прохождения различных больничных процедур, успешно помогает и детям, и взрослым преодолеть страх, связанный с такими переживаниями (Melamed & Siegel, 1975; Shaw & Thoresen, 1974).

Репетиция поведения. В психотерапевтическом сеансе моделирование часто сочетается с ролевой игрой, или репетицией поведения. С помощью психотерапевта человек репетирует или тренирует более адаптивные виды поведения. Следующая выдержка показывает, как терапевт помогает молодому человеку преодолеть свое беспокойство относительно приглашения женщин на свидание. Молодой человек изображает, что говорит с женщиной по телефону и в конце просит ее о свидании.

«Клиент: M -м, я тут подумал, не хотела ли бы ты встретиться в субботу вечером или как-нибудь еще, что скажешь?

Терапевт: Хорошо, это для начала. Вы можете придумать другой способ попросить ее прийти, так чтобы это выглядело чуть позитивнее и доверительнее? Например: «В субботу вечером будет концерт, на который я хочу сходить, и я очень хотел бы взять тебя с собой, если ты свободна».

К: Потрясающе!

Т: Ладно, попробуйте.

К: М-м, у меня два билета на концерт в субботу вечером. Если тебе нечего делать, может, ты хотела бы пойти со мной?

Т: Это уже лучше. Попробуйте еще раз, но теперь постарайтесь выразить, что вам действительно очень хочется, чтобы она согласилась.

К: У меня два билета на субботний концерт. И было бы великолепно, если бы ты пошла со мной, если ты не занята.

Т: Отлично! Просто попрактикуйтесь еще пару раз - и вы готовы взяться за телефон.»

Этот пример иллюстрирует репетицию поведения в одном из типов тренировки уверенности. Подобно молодому человеку в этом примере, многим людям трудно попросить то, чего им хочется, или отказать другим в возможности их использовать. Практикуя уверенные реакции (сначала в ролевой игре с терапевтом, а затем в ситуациях реальной жизни), человек не только снижает тревожность, но также развивает более успешные методы преодоления ситуаций. Терапевт выясняет, в каких ситуациях человек ведет себя пассивно, и затем помогает ему вообразить и воплотить на практике уверенные реакции, которые могут привести к успеху. В ряде терапевтических занятий можно разыграть следующие ситуации:

Кто-то влезает перед вами в очередь.

Друг просит вас сделать что-то, чего вам не хочется.

Ваш начальник несправедливо вас критикует.

Вы возвращаете дефектную покупку в магазин.

В кинотеатре люди на задних рядах мешают вам, шумно разговаривая.

Механик плохо справился с ремонтом вашей машины.

Большинство людей не любят сталкиваться с такими ситуациями, но некоторые настолько боятся проявить уверенность, что ничего не говорят и вместо этого порождают у себя чувство обиды и неадекватности. При тренировке уверенности клиент репетирует успешные действия терапевта, которые в таких ситуациях можно применить, и постепенно опробует их в реальной жизни. Терапевт пытается научить клиента выражать свои потребности прямо и действенно, но без того, чтобы окружающие увидели в них враждебность и угрозу (табл. 16.2).

Таблица 16.2. Некоторые элементы уверенных реакций

Решите, что вы хотите сказать, и стойте на своем, а не позволяйте другим не соглашаться с вами. Например, когда продавец говорит, что вы не можете вернуть дефектный товар, постоянно твердите: «Он с дефектом, и я хочу вернуть его», пока он не согласится забрать его или не позовет менеджера, которому вы будете говорить: «Он с дефектом, и я хочу вернуть его», пока вам не вернут деньги.

Требуйте не глобальных, а небольших изменений в ситуации или в поведении другого человека. Например, не говорите: «Я хочу, чтобы ты больше любила меня», а скажите: «Я хочу, чтобы ты слушала, когда я говорю».

При обсуждении с другим человеком сложной ситуации вместо обвинительных фраз пользуйтесь фразами, начинающимися с «Я». Вот 4 фрагмента для высказываний с «Я»:

Мне кажется...

Если (когда) вы...

Потому что...

То, что я хочу...

Например, «Я злюсь, когда вы не приходите на встречу, потому что трачу впустую время. Чего я хочу - это чтобы вы звонили мне и отменяли встречу, когда чувствуете, что не сможете прийти».

Саморегуляция. Поскольку клиент и психотерапевт редко встречаются чаще раза в неделю, клиенту надо научиться контролировать или регулировать свое поведение, так чтобы прогресс происходил и вне часов занятий. Кроме того, если человек чувствует ответственность за улучшение своего состояния, он лучше сохранит наработанное. Саморегуляция предусматривает наблюдение за своим поведением и применение различных методов (самоподкрепления, самонаказания, управления стимульными условиями, выработки несовместимых реакций) с целью изменить разадаптированное поведение. Человек следит за своим поведением, ведя тщательную запись ситуаций, вызвавших его неадекватное поведение, и реакций, которые с ним несовместимы. Человек, обеспокоенный злоупотреблением алкоголем, регистрирует ситуации, в которых его больше всего искушает алкоголь, и пытается их контролировать или вырабатывать реакции, несовместимые с выпивкой. Человек, которому трудно не присоединиться к коллегам за полдничным коктейлем, может запланировать обед у себя на рабочем месте, избавив себя от соблазна присоединиться к компании путем контроля за своим окружением. Если же он пытается расслабиться алкоголем по возвращении домой, это можно заменить игрой в теннис или бегом трусцой вокруг квартала как способом снять напряжение. Оба эти вида деятельности будут несовместимы с выпивкой.

Самоподкрепление - это вознаграждение себя немедленно после достижения конкретной цели; вознаграждением может быть похвала, просмотр любимой телевизионной программы, звонок другу, любимая еда. Самонаказание - это создание каких-либо неприятных последствий за недостижение цели, например, лишить себя чего-то, что нравится (не посмотреть любимую телепрограмму), или заставить себя делать неприятную работу (убраться в комнате). В зависимости от того, какое поведение человек хочет изменить, можно применять разные комбинации самоподкрепления, самонаказания или контроля за стимулами и реакциями. В табл. 16.3 приведена вкратце программа саморегуляции потребления пищи.

Таблица 16.3. Саморегуляция потребления пищи

Ежедневный протокол

Наблюдение за собой Подробно записывайте все, что съедаете. Отмечайте количество съеденного, вид пищи и ее калорийность, время дня и обстоятельства приема пищи. Эти записи позволят установить количество потребляемых калорий, поддерживающих ваш текущий вес. Они позволят также определить, какие стимулы вызывают и подкрепляют прием пищи.

График изменения веса тела

Решите, сколько килограммов можно потерять, и установите как цель еженедельную потерю веса. Эта еженедельная потеря должна быть реалистичной (1- 2 фунта). Отмечайте ежедневно свой вес на миллиметровке. Эта наглядная запись не только покажет, как меняется ваш вес с приемом пищи, но и подкрепит ваши усилия по соблюдению диеты, когда вы будете следить за своим продвижением к цели. Управление стимульными условиями Чтобы уменьшить диапазон стимулов, ассоциирующихся с едой, делайте следующее: 1. Ешьте только в заранее намеченное время, только за определенным столом, пользуйтесь специальной скатертью, салфетками, тарелками и т. д. Не ешьте в другое время и в других местах (например, стоя на кухне). 2. Не сочетайте еду с другой деятельностью, такой как чтение или просмотр телепередач. 3. Держите в доме только ту еду, которую позволяет ваша диета. 4. Закупайте продукты только после того, как они закончатся, и только те, что есть в заранее заготовленном списке. Коррекция потребления пищи Чтобы разрушить цепочку реакций, заставляющих есть автоматически, делайте следующее. 1. Ешьте очень медленно, обращая пристальное внимание на пищу. 2. Дожуйте и проглотите, прежде чем взять еще еды на вилку. 3. Периодически кладите столовые приборы на тарелку, делая краткий перерыв в еде. Выработка несовместимых реакций При настойчивом желании есть в неназначенное время подберите замещающую деятельность, несовместимую с едой. Например, займитесь физическими упражнениями под музыку, пойдите погуляйте, поговорите с другом (желательно с тем, кто знает, что вы на диете), изучите свой план диеты и свой график веса, отметьте, сколько килограммов вы потеряли. Самоподкрепление Организуйте себе подкрепление деятельностью, которая вам нравится (просмотр телепередач, чтение, планирование приобретения новой одежды, поход к другу), и назначайте его за соблюдение правильного режима питания в течение всего дня. За потерю определенного количества веса установите себе более серьезное вознаграждение (например, покупку чего-то желаемого). Самонаказание (помимо неполучения вознаграждения) менее эффективно, поскольку ограничения в еде и так оказывают достаточно депрессивный эффект. Но частоту случаев безудержной еды можно уменьшить, если тут же будете описывать себе неприятные последствия этого или посмотрите на непривлекательное изображение себя в купальном халате.

Эта программа иллюстрирует применение принципов научения к контролю за приемом пищи (адаптировано из: Stuart & Davis, 1972; O"Leary & Wilson, 1975). [ Напоминаем, что самоограничение еды без консультации с диетологом может иметь самые серьезные последствия для здоровья. Кроме того, сокращение массы тела - не то же самое, что улучшение фигуры. - Прим. ред.]

Когнитивно-поведенческая терапия

Процедуры поведенческой терапии, которые мы обсуждали до сих пор, направлены на непосредственную коррекцию поведения и не уделяют внимания процессам мышления и рассуждения индивида. Вначале терапевты, стоящие на бихевиористских позициях, игнорировали важность познавательных процессов, предпочитая строго стимульно-реактивный подход. Всякое обращение к убеждениям и установкам человека они воспринимали как возврат к ненаучной интроспекции, против которой выступал Уотсон в начале XX века (см. главу 1). Однако в ответ на данные, показывающие, что когнитивные факторы (мысли человека, его ожидания и интерпретация им событий) являются важными детерминантами поведения, многие бихевиористы обратили внимание на когнитивные функции, включив их в свои концепции терапии (Bandura, 1986).

Когнитивно-поведенческая терапия - общий термин для обозначения методов лечения, использующих различные приемы коррекции поведения, но включающих также процедуры коррекции неадекватных убеждений. Терапевт при этом стремится помочь человеку в контроле над эмоциональными реакциями, такими как тревожность и депрессия, обучая его более успешным способам интерпретации своих переживаний и размышлений о них. Например, как мы отмечали при обсуждении когнитивной теории депрессии, предложенной Беком (см. главу 15), индивиды, страдающие депрессией, оценивают происходящее с негативным или самокритичным уклоном. Они ожидают неудачи, а не успеха, и при оценке своей деятельности склонны преувеличивать неудачи и преуменьшать успех. При лечении депрессии специалисты но когнитивно-поведенческой терапии стремятся помочь своим клиентам распознать искажения в их мышлении, приведя его в большее соответствие с реальностью. Следующий диалог иллюстрирует, как терапевт, тщательно направляя вопросы, показывает клиентке всю нереалистичность ее убеждений.

«Терапевт: Почему вы хотите покончить с жизнью?

Клиентка: Без Рэймонда я ничто... Я не могу быть счастлива без Рэймонда... Но я не могу спасти наш брак.

Т: Каким был ваш брак?

К: Он был несчастным с самого начала... Рэймонд всегда был мне неверен... Последние 5 лет я редко видела его.

Т: Вы сказали, что не можете быть счастливы без Рэймонда... Вы чувствуете себя счастливой с ним?

К: Нет, мы воюем все время, и я чувствую себя хуже.

Т: Вы сказали, что вы ничто без Рэймонда. До того, как вы встретили Рэймонда, вы чувствовали себя никем?

К: Нет, я чувствовала, что была кем-то.

Т: Если вы кем-то были без Рэймонда, почему теперь он вам нужен, чтобы кем-то себя чувствовать?

К: (озадаченно) М-мммм...

Т: Если бы вы были свободны от этого брака, вы думаете, что мужчины интересовались бы вами, зная, что вы не заняты?

К: Я думаю, они интересовались бы мной.

Т: Возможно ли, что вы нашли бы более постоянного мужчину чем Рэймонд?

К: Я не знаю... Наверно, это возможно...

Т: Тогда что бы вы на самом деле потеряли, если бы разорвали этот брак?

К: Я не знаю.

Т: Возможно, вы бы стали жить лучше, если бы покончили с этим браком?

К: Нет гарантии, что так будет.

Т: У вас есть настоящий брак?

К: Наверно, нет.

Т: Если у вас нет настоящего брака, что вы в самом деле теряете, если решите разорвать его?

К: (долгая пауза) Ничего, я думаю.» (Beck, 1976, р. 280-291.)

Поведенческая составляющая этого лечения вступает в игру, когда терапевт поощряет клиентку сформулировать иные взгляды на ее ситуацию и затем проверить, что они означают. Например, женщину из этого диалога можно было бы попросить записывать свое настроение через регулярные промежутки времени и затем отмечать, как ее депрессия и чувство самоуважения меняются в зависимости от того, что она делает. Если она считает, что после общения с мужем чувствует себя хуже, чем когда она одна или общается с кем-то еще, с помощью этой информации можно заставить ее усомниться в своем убеждении, что она «не может быть счастлива без Рэймонда».

Когнитивно-поведенческая программа помощи человеку с агорафобией должна предусматривать тренировку позитивного мышления вместе с разыгрыванием in vivo (экскурсии в сопровождении психотерапевта, во время которых этот человек будет все дальше отходить от дома). Терапевт учит клиента заменять наносящий вред внутренний диалог («Я так нервничаю, я знаю, что потеряю сознание, как только выйду из дома») позитивными самоинструкциями («Успокойся; я не один; даже если будет приступ паники, я могу справиться»). В табл. 16.4 приведена программа лечения депрессии, предусматривающая коррекцию поведения и изменение установок.

Таблица 16.4. Преодоление депрессии

Обучение навыкам самоизменения

Точно указать целевое (нуждающееся в коррекции) поведение и записать фоновую частоту его возникновения; выявление событий или ситуаций, предшествующих целевому поведению, а также его последствий (положительных или отрицательных); задание целей на изменение и подбор подкрепляющих факторов

Тренировка в релаксации

Обучение нарастающей релаксации мышц с целью справиться с тревожностью, часто сопровождающей депрессию; отслеживание мышечного напряжения в повседневных ситуациях и применение методики релаксации

Увеличение количества приятных событий

Отслеживание частоты приятных видов деятельности и составление расписания на неделю, так чтобы в каждый день соблюдался баланс между отрицательными/нейтральными и приятными видами деятельности

Когнитивные стратегии

Обучение увеличению количества позитивных мыслей и снижению количества негативных мыслей; выделению иррациональных мыслей и их опровержению и применению самоинструктирования для преодоления проблемных ситуаций

Тренировка уверенности

Выявление ситуаций, проявление неуверенности в которых ведет к чувству депрессии; обучение более уверенному ведению социальных взаимодействий путем моделирования и ролевых игр

Усиление социального взаимодействия

Выделение факторов, способствующих низкому социальному взаимодействию (таких как привычка все делать в одиночку, чувство неудобства из-за недостатка навыков общения); решение о том, какие виды деятельности следует расширять (такие как приглашение друзей, чтобы побыть вместе) или сокращать (такие как просмотр телепередач), чтобы поднять уровень приятного социального взаимодействия

(Программа лечения депрессии, в которой объединены поведенческие и когнитивные методы. Это сокращенное описание курса из 12 сеансов для лечения депрессии в группе из 12 человек (по: Lewinsohn et al, 1984).)

Специалисты по когнитивно-поведенческой терапии полагают, что для более устойчивого изменения поведения важно изменить убеждения человека. Большинство из них считают, что поведенческие процедуры сильнее влияют на когнитивные процессы, чем исключительно вербальные. Например, чтобы преодолеть беспокойство относительно выступлений в классе, полезно мыслить позитивно: «Я хорошо знаю материал и уверен, что могу понятно излагать свои мысли»; «Тема интересная, и другим ученикам понравится то, что я хочу сказать». Но успешное выступление перед соседом по комнате, а потом еще и перед группой друзей снизит волнение намного больше. Успешное выполнение усиливает чувство умения. Действительно, было выдвинуто предположение, что все терапевтические практики с успешным финалом дают человеку чувство умения или самоэффективности. Наблюдение за тем, как справляются и преуспевают другие, вербально сформированная убежденность, что с трудной ситуацией справиться можно, заключение по внутренним признакам, что мы расслаблены и контролируем ситуацию, - все это способствует чувству самоэффективности. Но наибольшее чувство эффективности дают нам реальная деятельность и личное переживание нашего умения. По сути, ничто не приносит такого успеха, как успех (Bandura, 1995).

Комбинированные когнитивно-бихевиоральные формы терапии доказали свою эффективность при лечении целого ряда непсихотических нарушений, включая депрессию, расстройства тревожности, расстройства питания, алкогольную и наркотическую зависимости, а также сексуальные дисфункции (Fairburn et al., 1995; Jacobson & Hollon, 1996; Margraf et al., 1993; Marlatt et al., 1993; Rosen & Leiblum, 1995) (рис. 16.4). Эти формы терапии обычно направлены не только на помощь в преодолении беспокоящих мыслей, чувств и форм поведения, но также на предотвращение рецидивов после завершения терапии.

Рис. 16.4. Процент пациентов, страдающих паническими атаками, не проявляющих симптомов расстройства через 15 месяцев после лечения. Пациенты, прошедшие когнитивно-поведенческую терапию с целью излечения от панических расстройств, не проявляли симптомов расстройства спустя 15 месяцев после лечения чаще, чем пациенты, прошедшие лишь курс лекарственной терапии или релаксационного тренинга (по: Clark et al., 1994).

Гуманистические терапии

Гуманистические терапии основаны на феноменологическом подходе к личности, обсуждавшемся в главе 13. Хотя гуманистические терапии очень разнообразны, все они опираются на естественную склонность человека к совершенствованию и самоактуализации. В них предполагается, что психические расстройства возникают тогда, когда процесс достижения своего потенциала блокируется обстоятельствами или другими людьми (родителями, учителями, супругами), пытающимися направить развитие человека по выбранному ими пути, который они считают приемлемым. Если это им удается, человек начинает отрицать свои собственные желания. Осознание человеком своей уникальности сужается, и потенциал развития сокращается. Гуманистическая терапия помогает человеку соприкоснуться с его реальным Я и сделать произвольный выбор в отношении своей жизни и поведения, а не позволять, чтобы их определяли внешние события. Задача гуманистической терапии - помочь клиенту стать в большей степени тем, кем он способен стать.

Подобно психоаналитику, гуманистический терапевт помогает человеку глубже осознать свои эмоции и мотивы. Но акцент при этом ставится на том, что человек переживает здесь и сейчас, а не в прошлом. Терапевт гуманистического направления не интерпретирует поведение человека (как это делал бы психоаналитик) и не пытается его скорректировать (как это делал бы представитель поведенческой терапии), поскольку подобные действия навязывали бы клиенту собственные взгляды терапевта. Его цель - способствовать тому, чтобы индивид исследовал свои мысли и чувства, и помочь ему прийти к своему собственному решению. Этот подход станет яснее, когда мы обратимся к ориентированной на клиента терапии (ее называют также недирективной терапией) - одной из первых разновидностей гуманистической терапии.

Ориентированная на клиента терапия, разработанная в 1940-х годах Карлом Роджерсом, основывается на предположении, что человек - лучший эксперт самого себя и способен сам выработать решение для своих проблем. Задача терапевта - не в том, чтобы задавать зондирующие вопросы, предлагать интерпретации или предлагать ход действий. На самом деле Роджерс предпочитал термин «содействующий» (facilitator), а не «терапевт», и называл людей, с которыми он работал, не «пациентами», а «клиентами», поскольку не считал, что эмоциональные трудности указывают на болезнь, которую надо лечить.

Терапевт облегчает продвижение клиента в направлении самоинсайта путем пересказывания клиенту того, что он от него услышал о его потребностях и эмоциях, с тем чтобы помочь клиенту прояснить свои чувства.

Роджерс полагал, что важнейшими качествами терапевта являются сопереживание (эмпатия), теплота и искренность. Сопереживание означает способность понять чувства, которые клиент пытается выразить, и способность передать понятое клиенту. Терапевт должен принять систему координат клиента, должен стремиться увидеть проблемы так, как видит их клиент. Под теплотой Роджерс понимал глубокое принятие индивида как он есть, включая убеждение, что у этого индивида есть возможность конструктивно подойти к своим проблемам. Искренний терапевт открыт и честен, он не играет роль и не действует, прикрывшись маской профессионала. Люди не склонны открываться тому, кого они считают фальшивым. Роджерс полагал, что только терапевт, обладающий этими качествами, будет способствовать росту клиента и его самоанализу (Rogers, 1970).

Роджерс первым начал записывать на магнитофон терапевтические занятия, чтобы иметь возможность их изучать и анализировать. Он и его коллеги внесли большой вклад в область психотерапии. Однако ориентированный на клиента подход имеет определенные ограничения. Подобно психоанализу, он приносит успех только тем индивидам, которые достаточно развиты вербально и заинтересованы в обсуждении своих проблем. Людям, которые не ищут помощи по своей воле или у которых настолько серьезные нарушения, что они не могут обсуждать свои чувства, обычно требуются более директивные методы. Кроме того, пользуясь самоотчетами клиентов как единственной мерой эффективности терапии, терапевт, работающий по ориентированному на клиента методу, игнорирует поведение, протекающее за пределами своих сеансов. Индивидам, ощущающим ненадежность и безуспешность своих межличностных отношений, чаще нужна более организованная помощь в коррекции их поведения.

Эклектический подход

Помимо рассмотренных нами, существует и много других разновидностей психотерапии. Некоторые из них приведены в табл. 16.5. Большинство психотерапевтов не являются абсолютными приверженцами какого-то одного метода. Скорее, их подход - эклектический, вобравший в себя элементы из многих методов, которые они считают наиболее подходящими с учетом личности данного клиента и его конкретных симптомов. Хотя теоретическая ориентация представителей эклектического направления склоняется к тому или иному методу или школе (например, скорее к психоанализу, чем к бихевиоризму), они чувствуют себя вправе отбросить представления, которые сочтут не слишком полезными, или заимствовать методику у других школ. Кроме того, при работе с клиентами, имеющими серьезные проблемы, многие психотерапевты пользуются как психотерапевтическими приемами, так и лекарственной терапией (психотерапевты, не являющиеся врачами, работают в сотрудничестве с психиатрами, прописывающими лекарства их пациентам).

Таблица 16.5. Другие подходы в психотерапии

Название	Направленность	Основные методики
Гештальт-терапия	Осознание личности в целом путем проработки неразрешенных конфликтов и раскрытия тех аспектов бытия индивида, которые недоступны сознанию. Акцент на силе осознания своих чувств и поведения в данный момент.	Терапия проводится а окружении группы, но терапевт каждый раз работает с одним индивидом. Лучшее осознание достигается разыгрыванием содержания фантазий, снов или представлением двух сторон конфликта. Сочетание психоаналитического акцента на разрешении внутренних конфликтов с бихевиористским акцентом на осознании своего поведения и гуманистическими соображениями о самоактуализации.
Реалистическая терапия	Выяснение ценностей индивида, оценка текущего поведения и будущих планов в их связи с этими ценностями. Принуждение индивида к тому, чтобы принять на себя ответственность.	Терапевт помогает индивиду увидеть последствия возможного хода действий и выбрать реалистичное решение или цель. После того как план действий выбран, можно подписывать контракт, в котором клиент соглашается пройти курс терапии.
Рационально-эмоциональная терапия	Замена некоторых иррациональных идей (важно, чтобы все всегда меня любили и мной восхищались; я должен быть компетентен во всем; у человека нет контроля над своей печалью и несчастьем) реалистичными. Предполагается, что когнитивные перемены вызовут эмоциональные изменения.	Терапевт критикует идеи индивида и выдвигает противоречащие им (иногда тонко, иногда прямо), пытаясь убедить его взглянуть на ситуацию более рационально. Близко к когнитивной терапии Бека, но здесь терапевт более прямо противостоит клиенту.
Трансактный анализ	Осознание намерений, с которыми индивид вступает в общение, снятие уверток и обмана, так чтобы он смог верно интерпретировать свое поведение.	Групповая терапия. Отношения внутри брачной пары или между членами группы анализируются в терминах личностной компоненты говорящего - «родителя», «ребенка» или «взрослого» (аналогично фрейдовским суперэго, оно и эго) и намерения, стоящего за сообщением. Выявляются деструктивные социальные взаимодействия и игры на предмет выяснения того, что они собой представляют.
Гипнотерапия	Снятие болезненных симптомов и укрепление процессов эго путем оказания помощи индивиду в отвлечении от реальности и конструктивном использовании воображения.	Терапевт применяет различные гипнотические процедуры, чтобы ослабить переживание конфликта и сомнений путем переключения внимания человека, скорректировать симптомы прямым внушением или вытеснением и укрепить способность индивида к преодолению ситуации.

Приведены некоторые виды психотерапии, не обсуждающиеся в тексте.

Работая, например, с индивидами, страдающими сильной тревожностью, психотерапевт-эклектик может сначала прописать им транквилизаторы или релаксационную тренировку для снижения тревожности (с таким подходом не согласились бы, однако, большинство психоаналитиков, поскольку они считают, что тревожность необходима для мотивации клиента к исследованию его конфликтов). Чтобы помочь клиенту понять истоки его проблем, «эклектичный» психотерапевт может обсудить с пациентом определенные аспекты его истории, но не сочтет необходимым изучать его детские переживания так глубоко, как это сделал бы психоаналитик. Такой терапевт может прибегать к просвещению пациента, давая, например мальчику-подростку, который чувствует вину за свои сексуальные импульсы, сведения о сексе и репродуктивной деятельности, чтобы снять его беспокойство, или объясняя работу автономной нервной системы, чтобы уверить встревоженную женщину, что некоторые ее симптомы, такие как сердцебиение и дрожание рук, - не признак болезни.

Все больше психотерапевтов, признавая, что зачастую никакой отдельно взятый терапевтический подход не приносит успеха по всем аспектам проблемы, начинают специализироваться на конкретных проблемах. Например, некоторые клиницисты специализируются на проблемах сексуальных дисфункций. Они узнают все, что могут, о физиологических процессах, ведущих к оргазму; о воздействии препаратов (таких как алкоголь, транквилизаторы и другие лекарства) на сексуальную деятельность; и о том, как беспокойство, сексуальные травмы и плохое общение между партнерами способствует сексуальным дисфункциям. После того как специализирующийся на сексе терапевт усвоил все, что известно о нормальном и аномальном сексуальном поведении, он изучает различные терапевтические системы, чтобы посмотреть, что можно использовать для решения конкретных проблем. Хотя сексолог может привлекать все обсуждавшиеся нами подходы, при сексуальных дисфункциях чаще всего применяются биологические и когнитивно-поведенческие методы.

Другие терапевты специализируются на тревожности, депрессии, алкоголизме и проблемах брака. Некоторые сосредоточились на определенных возрастных группах, стремясь узнать все, что можно, о проблемах детей, подростков и пожилых. В своих специальных областях терапевты обычно применяют эклектический, или интегративный, подход.

Групповая и семейная терапия

Многие эмоциональные проблемы связаны с трудностями человека в отношениях с другими, включая чувство изоляции, отвергнутости и одиночества, и неспособность устанавливать осмысленные отношения. Хотя терапевт может помочь человеку в проработке некоторых таких проблем, окончательный успех определяется тем, насколько хорошо тот сможет применить усвоенные при терапии установки и реакции к отношениям, складывающимся в его повседневной жизни. Групповая терапия позволяет клиентам прорабатывать свои проблемы в присутствии других, наблюдать их реакцию на свое поведение и опробовать новые методы реагирования, когда старые оказываются неудовлетворительными. Она часто используется как дополнение к индивидуальной психотерапии.

Групповая терапия имеет ряд преимуществ над индивидуальной. В ней энергия терапевта используется более эффективно, поскольку одновременно идет работа с несколькими людьми. Человек может чувствовать комфорт и поддержку, видя, что у других есть сходные и, возможно, более серьезные проблемы. Человек может учиться косвенно, наблюдая за поведением других и изучая отношения и реакции во взаимодействии с несколькими людьми, а не только с терапевтом. Групповые занятия особенно эффективны, когда они дают участникам возможность приобретать новые социальные навыки путем их моделирования и практической проверки в группе.

< Рис. Преимущество групповой терапии состоит в том, что участники могут наблюдать за тем, как другие люди реагируют на проблемы, сходные с их собственными.>

Как правило, группы ведет опытный терапевт. Однако растет и число разнообразных групп самопомощи, проводимых без профессионального терапевта. Группы самопомощи - добровольные организации людей, регулярно встречающихся с целью обменяться информацией и поддержать усилия друг друга по преодолению общей проблемы. Среди групп самопомощи более всего известны группы Анонимных Алкоголиков. Еще один пример - Recovery, Inc. («Фирма "Выздоровление"») - организация бывших психических больных. Другие группы помогают людям справиться с конкретными стрессовыми ситуациями, такими как утрата близкого человека, развод и родитель-одиночка. В табл. 16.6 приведен ряд групп самопомощи.

Таблица 16.6. Примеры групп самопомощи

Программа Консультирования по СПИДу

AIRS (токсикомания среди подростков)

Взрослые дети алкоголиков

Взрослые, к которым приставали в детстве

Группа аффективных расстройств (нарушения настроения)

Al-Anon (семьи алкоголиков)

Ala-Teen (злоупотребление алкоголем среди подростков)

Анонимные алкоголики

Группа поддержки семей с больным болезнью Альцгеймера

Группа поддержки больных артритом

Группа поддержки избиваемых женщин

Группа поддержки больных с биполярным нарушением (маниакально-депрессивным психозом)

CREATE (студенты колледжей, выздоравливающие после психических болезней)

Анонимная группа эмоционального здоровья

Группа поддержки эпилептиков

Группа за открытое существование геев

Группа поддержки бабушек (матери матерей-подростков)

Группа поддержки лесбиянок

Группа поддержки утративших близкого человека (восстановление от печали)

Пусть сегодня зачтется (поддержка больных раком груди)

Ассоциация PMS (предменструальный синдром)

Родительская помощь (родители с риском насилия над ребенком)

Союз родителей (сексуальное принуждение)

Группа поддержки больных с болезнью Паркинсона

Pre Ala-Teen (детская алкогольная зависимость)

Проект «Возвращение» (выздоровление психически больных)

Recovery, Inc. («Фирма "Выздоровление"» - бывшие психически больные)

Фонд фобий

Группа поддержки родителей-одиночек

Выжившие после попытки самоубийства

Группа поддержки матерей-подростков

Жертвы человекоубийства (семьи и любимые)

(Перечислены некоторые группы самопомощи, действующие в одном большом сообществе (адаптировано из: San Diego Mental Health Association, 1989). )

< Рис. В числе техник, используемых группой «Анонимные Алкоголики», подробные разъяснения социальных последствий алкоголизма наряду с его психологическими последствиями.>

Терапия брака и семьи. Проблемы с обменом чувствами, удовлетворением своих потребностей и адекватным реагированием на нужды и требования других усиливаются в интимном контексте брака и семейной жизни. Поскольку терапия брака и семейная терапия подразумевают более чем одного клиента и сосредоточены на межличностных отношениях, их можно считать особой разновидностью групповой терапии.

Рост числа разводов и количества пар, обращающихся за помощью из-за трудностей, возникших вокруг их взаимоотношений, сделал брачную терапию, или терапию пар, развивающейся областью. Исследования показывают, что совместная терапия обоих партнеров успешнее решает брачные проблемы, чем индивидуальная терапия только одного партнера (Baucom, 1998). Брачная терапия также может оказаться высокоэффективной, когда один из партнеров страдает психическим расстройством, симптомы или последствия которого подрывают семейные отношения.

Существует много подходов к брачной терапии, но большинство из них сосредоточено на помощи партнерам в обмене своими чувствами, развитии большего взаимопонимания и чувствительности к нуждам друг друга и выработке более продуктивных способов преодоления своих конфликтов. У некоторых пар при вступлении в брак очень разные и часто нереалистичные ожидания относительно ролей мужа и жены, могущие посеять смуту в их отношениях. Терапевт помогает им прояснить свои ожидания и выработать взаимно приемлемый компромисс. Иногда такая пара заключает поведенческий контракт, соглашаясь на изменения в поведении, желаемые каждой стороной, с целью создать более удовлетворительные отношения, и определяют для этого награды и штрафы, которые они могут применять друг к другу, чтобы гарантировать желаемые изменения.

Семейная терапия пересекается с брачной, но ее истоки немного иные. Она возникла как реакция на тот факт, что многие люди, достигшие улучшения с помощью индивидуальной терапии вне семьи - и часто в специальных учреждениях, - теряют достигнутое, когда возвращаются домой. Стало очевидно, что многие из них пришли из неблагополучной семейной обстановки, которая сама по себе требует коррекции для того, чтобы человек удержался на достигнутом. Когда человек с психологической проблемой - ребенок, особенно важно, чтобы терапию проходила вся семья, поскольку дети полностью зависят от своих родителей. Основная идея семейной терапии состоит в том, что проблема, проявившаяся у определенного пациента, является признаком того, что что-то не так у всей семьи: система семьи не работает как надо. Сложность может заключаться в плохом общении между членами семьи или в союзе некоторых членов семьи против всех остальных. Например, если у матери неудовлетворительные отношения со своим мужем, она может целиком сосредоточиться на сыне. В результате муж и дочь чувствуют, что ими пренебрегают, а у сына, расстроенного удушающим вниманием матери, с одной стороны, и негодованием со стороны отца и сестры, с другой, начинают возникать проблемы в школе. Хотя школьные трудности мальчика - это действительно повод обратиться за помощью, ясно, что они - только симптом более глубоких проблем в его семье.

В ходе семейной терапии вся семья встречается регулярно с одним или двумя терапевтами (обычно мужчиной и женщиной). Терапевт, наблюдая за отношениями между членами семьи, старается помочь каждому из них осознать особенности его связи с остальными и возможный вклад в решение проблемы семьи. Иногда им показывают видеозапись, чтобы они осознали, как общаются друг с другом. В другой раз терапевт может посетить семью дома, чтобы наблюдать конфликты и словесный обмен в естественной обстановке. Часто становится очевидным, что вызывающее проблемы поведение подкрепляется реакциями других членов семьи. Например, вспышки гневной раздражительности у маленького ребенка или трудности с едой у подростка могут непреднамеренно подкрепляться тем вниманием, которое они вызывают у родителей. Терапевт может научить родителей отслеживать поведение свое и своего ребенка, чтобы определить, подкрепляют ли их реакции проблемное поведение, и если да, то изменить порядок подкрепления.

Важным применением семейной терапии является обучение семей с больными шизофренией более ясному и позитивному общению друг с другом (Goldstein, 1987). В семьях, где конфликтность и враждебность находят болезненное выражение и в которых члены семьи слишком вмешиваются в жизнь друг друга, у шизофреников чаще возникают рецидивы, чем в тех семьях, где конфликт и враждебность выражаются мягче и где члены семьи уважают независимость друг друга. Тренировочные программы, улучшающие навыки членов семьи по выражению отрицательных эмоций, и позитивные отношения снижают количество рецидивов у больных шизофренией.

Особенности лечения детей

Каждая из описанных нами форм терапии, вероятно, когда-либо использовалась при лечении детей и подростков, страдающих психическими расстройствами. Исследования по оценке эффективности психологических и биологических форм терапии в большинстве случаев показывают, что состояние детей и подростков, прошедших терапию, улучшается по сравнению с теми, кто не проходит терапию (Weisz et al., 1995). Эффективность какого-либо конкретного терапевтического метода зависит преимущественно от типа расстройства, которым страдает ребенок или подросток.

Разработка и применение эффективных методов терапии для детей и подростков осложняется необходимостью адаптировать форму терапии к стадии развития ребенка; учитывать возможность долгосрочных негативных последствий терапии на его развитие; учитывать тот факт, что дети зависят от других членов семьи, которых часто бывает необходимо лечить вместе с детьми; а также тот факт, что дети и подростки редко самостоятельно обращаются за психологической помощью, а потому недостаточно мотивированы к прохождению терапии.

К сожалению, большинство детей, для которых терапия могла бы оказаться полезной, не получают ее. Медицинские учреждения, специализирующиеся на работе с детскими проблемами, отсутствуют во многих регионах Соединенных Штатов. Вероятно, 50% психически неблагополучных детей получают помощь и медикаменты только от семейных врачей, не обладающих необходимой подготовкой для диагностики и лечения психических расстройств (Tuma, 1989). Система социальной помощи детям сталкивается с многочисленными случаями психических проблем у детей, часто являющихся жертвами жестокого обращения или отсутствия ухода (насилия и т. д.). Таких детей все чаще помещают в специальные учреждения по уходу за детьми, вместо того чтобы оказывать им психологическую помощь. Многие дети, попадающие в суды по делам несовершеннолетних, страдают от психических расстройств, однако лишь немногие из них получают долгосрочную интенсивную психологическую помощь (Tuma, 1989). Таким образом, система помощи детям, страдающим психическими расстройствами, нуждается в значительном дальнейшем развитии.

Психотерапия

Что такое психотерапия? Это лечебная беседа, во время которой профессиональный врач-психотерапевт или психолог-психотерапевт помогает пациенту осознать и решить проблемы. Психотерапия — это единственный метод лечения душевных расстройств, который рассматривает человека как неделимое целое, изучает его сущность и использует только индивидуальный подход.

Чтобы выбрать хорошего психотерапевта, необходимо обратить внимание на несколько важных моментов:

• профильное медицинское или психологическое образование
• стаж работы от 3-5 лет
• участие в образовательных мероприятиях и конференциях психотерапевтического сообщества

Также важно, чтобы специалист максимально развернуто отвечал на вопросы клиента, не имел плохой славы в интернете и соблюдал морально-этический кодекс.

Цель психотерапии — понять, вытащить на поверхность и победить то, что не дает человеку быть счастливым. Психотерапевт не принимает решений за человека и не навязывает ему свое мнение, а помогает осознать, что на самом деле хочет клиент и как этого можно достичь. Психотерапия предполагает работу над собой, но когда человек начинает избавляться от первой неуверенности, тревоги и страхов, ему сразу становиться легче двигаться к новой, полноценной жизни.

Существует большое количество методик, школ и направлений в психотерапии. Ниже мы расскажем о некоторых популярных методиках.

Методы психотерапии

Перед психотерапевтом во время сеанса стоит несколько важных задач:

• помочь клиенту понять свои проблемы
• создать эмоционально комфортную среду
• использовать психотерапевтические методы, чтобы человек «отреагировал», «отпустил» свои чувства и эмоции
• дать пациенту идеи, где искать ответы на вопросы
• помочь человеку адаптироваться вне терапевтического кабинета и опробовать новые способы поведения и мышления

Выбор методики психотерапии опирается на индивидуальный подход и клиническую картину заболевания. Необходимо учитывать:

• особенности личности и степень критики к своему состоянию
• причины расстройства
• возможности специалиста и кабинета или клиники, где проводится терапия

Все методы психотерапевтического воздействия помогают в четырех основных направлениях:

1. Разобраться в причинах — гипноз, психоанализ, гештальт-терапия, экзистенциальная терапия
2. Выработать полезные привычки и избавиться от вредных — когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), рациональная, реконструктивно-личностная психотерапия
3. Решить проблему нестандартно, без классической беседы — арт-терапия, телесно-ориентированная терапия, гипноз
4. Преодолеть проблемы при общении в коллективе или внутри семьи — групповая, семейная психотерапия, психодрама

Виды психотерапии и их описание

Распространенные виды психотерапии:

• когнитивно-поведенческая
• реконструктивно-личностная
• психоанализ
• телесно-ориентированная
• рациональная
• групповая
• семейная
• психодрама
• гештальт-терапия
• эриксоновский гипноз
• экзистенциальная
• песочная терапия

Когнитивно-поведенческая психотерапия. Метод, который требует полного включения и готовности к действию от врача и пациента. Психотерапевт помогает осознать неправильные установки и стереотипы в мышлении и поведении человека, которые мешают сделать правильный выбор и заставляют действовать по шаблону. Одно из главных преимуществ метода — его краткосрочность, для достижения эффекта бывает достаточно 10-15 сеансов. Показания к применению: депрессии, тревожные расстройства, обсессивно-компульсивное расстройство, нарушения пищевого поведения, алкоголизм.

Реконструктивно-личностная психотерапия. Врач помогает клиенту осознать настоящие источники своих проблем и переключиться с внешних причин на внутренние, а также провести реконструкцию отношений внутри самой личности. В результате формируется адекватное самосознание и расширяется его сфера. Метод подойдет при лечении зависимостей, невротических расстройств , личностных расстройств, панических состояний и фобий.

Психоанализ. Выявление неотреагированных ранее ситуаций, попытка осознания вытесненных комплексов и получение доступа к бессознательному. Так как этот доступ затруднен, Фрейд выделил основные пути к его содержанию: свободные ассоциации, оговорки, описки, ошибочные действия и сновидения. Психоанализ подойдет людям склонным к саморефлексии, поиску смысла.

Телесно-ориентированная психотерапия. Методика, которая подойдет всем людям, так как в основе ее лежит обращение к природе человека, к его телу. Особенно полезна тем, кому сложно сформулировать проблему словами. Телесно-ориентированная психотерапия позволяет обойти привычные механизмы психологической защиты человека, выявить и проработать скрытые и замаскированные психологические проблемы.

Рациональная психотерапия. Метод базируется на разъяснении клиенту истинных причин и механизмов расстройства или устранении логических ошибок в суждениях. Специалист помогает выстроить правильные логические связи и сформировать грамотное понимание проблемы. Применяется при неврозах, психастении, алкоголизме, наркомании и при поведенческих проблемах у подростков.

Групповая психотерапия. Форма психотерапии, при которой специально созданная группа людей регулярно встречается для достижения определенного результата. В первую очередь, групповая психотерапия помогает социализации и решает проблемы общения. Метод широко применим при неврозах, депрессивных и тревожных состояниях, психосоматических расстройствах, а также при расстройствах сна и пищевого поведения.

Семейная психотерапия. Психологическая терапия семьи и каждого отдельного ее члена. Направлена на создание здоровых межличностных отношений и устранение эмоциональных проблем. Подойдет семьям, где есть проблемы с пониманием между супругами или при детско-родительских конфликтах, а также, если в семье есть психически нездоровый человек.

Психодрама. Термин, который скрывает за собой форму театра, спонтанность игры и глубину психоанализа. Метод помогает через игру, которая проходит при участии других членов группы, научить клиента решать личные проблемы. У участника есть возможность быть одновременно и актером, и драматургом ситуации, научиться отыгрывать фантазии, страхи и конфликты, чтобы справляться с ними в обычной жизни. Психодрама эффективна при работе с детьми и подростками.

Гештальт-терапия. Гештальт — это целостный образ ситуации из прошлого, он всегда имеет начало и конец. Завтрак, прогулка с собакой, ссора в метро, выбор подарка, влюбленность, разговор со случайным человеком — все это гештальты. Одной из главных причин формирования неврозов в этой концепции считается накопление незакрытых гештальтов. Соответственно терапия закрывает их и устраняет препятствия к формированию новых. В процессе гештальт-терапии пациент заново переживает прерванный гештальт и получает возможность его закрыть, тем самым избавиться от причин развития невроза.

Эриксоновский гипноз. Особый вид гипноза, без внушений и беспробудного сна. Это состояние транса, такое, в котором каждый человек бывает несколько раз в день (витать в облаках, ни о чем не думать). Психотерапевт различными методами добивается такого состояния и общается с пациентом, который сам в процессе беседы осознает проблемы и ищет пути их решения. Гипноз противопоказан пациентам в остром психотическом состоянии.

Экзистенциальная психотерапия. Вид психотерапии, который помогает человеку разобраться в глубинных вопросах и понять, как устроена его жизнь и какие факторы оказывают на нее влияние. В процессе работы рассматриваются вопросы жизни и смерти, смысла и бессмысленности существования, одиночества и любви. Метод помогает научиться максимально полно воспринимать свою жизнь и занимать в ней активное положение. Экзистенциальная психотерапия подходит всем, заинтересованным в данных вопросах и может сочетаться с другими видами психотерапии.

Песочная терапия. Современная психотерапия, один из видов арт-терапии. Позволяет заглянуть в себя, снять внутреннее напряжение, найти новые пути развития. С помощью небольшой песочницы и разнообразных объектов человек выстраивает определенную картину, а в процессе терапии имеет возможность менять и перестраивать ее. Метод подойдет детям и взрослым. Он универсальный, надежный и информативный.

Рассматривая предмет и задачи психотерапии, начать следует с определения, что конкретно представляет собой эта наука. Понятий направления достаточно много, ее можно назвать совокупностью терапевтических воздействий на человеческую психику, процессом, объединяющим и лечение, и воспитание. При этом для решения поставленных задач используются многообразные методы психотерапии, направленные на обеспечение и сбережение здоровья пациента.

Существует огромное количество разных методов психотерапии

Несмотря на множество психотерапевтических направлений и различных подходов можно выделить общую цель психотерапии – оказание помощи пациентам в попытках изменения собственного мышления, поведения для достижения более полного счастья и продуктивности. Достижение целей производится при помощи использования различных средств – сбора анамнеза, проведения клинического и личностного тестирования, проявления сопереживания, пояснения «игровых» правил, установления терапевтического контакта, применения психотерапевтических техник, постоянного мониторинга и оценки динамики лечения, диагностики и снижения количества сеансов.

При воздействии цели психотерапии могут разделяться на определенные задачи психотерапии, к которым относят:

• оказание помощи пациенту в лучшем понимании собственных проблем;
• устранение эмоционального дискомфорта;
• поощрение открытого выражения чувств;
• предоставление новых идей либо информации в отношении решения проблем;
• оказание помощи при проверке новых моделей поведения, также способов мышления вне рамок искусственно выстроенной терапевтической ситуации.

В поисках решений поставленных задач специалист использует различные методы психотерапии, их совокупность, однако основная направленность заключается в:

1. Обеспечении психологической поддержки – специалист внимательно выслушивает пациента, предоставляя затем взвешенный совет, вписывающийся в создавшуюся сложную ситуацию. Необходимая помощь заключается в предоставлении пострадавшему возможности осознания и использования собственных сил и возможностей.
2. Методы психотерапии ориентированы на психологические преобразования в отношении дезадаптивного поведения, построения новых поведенческих форм.
3. Содействии осознанию и последующему самораскрытию, что ведет к улучшенному пониманию собственных мотивов, разладов, ценностей и чувств.

Для более полного понимания проблем можно порекомендовать базовый учебник Нэнси Мак-Вильямс «Психоаналитическая психотерапия. Руководство практика», он будет весьма полезен не только профессиональным психотерапевтам и психиатрам, но и студентам, учителям и консультантам, всем тем, кто заинтересован в подробном изучении глубинной психологии.

Показания к назначению

Прежде чем рассматривать формы и методы психотерапии, поговорим о показаниях к психотерапии. Они достаточно широки, поскольку многие патологии требуют комплексного подхода и применения корректирующего воздействия в качестве дополнительного либо основного лечения. При этом методики психотерапии, их направленность, глубина и длительность воздействия определяется определенными факторами, которые в данном случае и являются показаниями к проведению лечения, учитываются также и возможные последствия заболевания – текущего либо находящегося в анамнезе.

Если причиной патологии является патологический фактор, понадобится помощь психотерапевта

Основным показанием к использованию специальных методик является наличие психологического фактора, который послужил причиной формирования и протекания патологии. Чем больше его значимость, тем сильнее будет последующее психотерапевтическое воздействие. Показаниями могут служить и возможные последствия тяжелой болезни, когда наблюдаются изменения привычного жизненного уклада, перемены в социальном статусе, потребностях и стремлениях, в профессиональной и семейной сфере и прочее.

Но в первую очередь любая кафедра психотерапии будет рекомендовать направление в тех случаях, когда отсутствуют противопоказания к ее проведению. При этом проводиться воздействие может только в случае, когда пациент мотивирован, с его стороны предоставлено информированное согласие относительно участия в терапии.

Основные формы

Теперь рассмотрим формы психотерапии, которые использует специалист, решая поставленные задачи. Форма воздействия представляет собой способ применения определенного метода, это структура взаимодействия «специалист-пациент» при реализации выбранного метода терапии. К примеру, метод рациональной терапии применяется как в форме групповой, так и индивидуальной беседы либо проводится в качестве лекции. К основным формам психотерапии, которые используются чаще всего относят:

• индивидуальную;
• групповую;
• семейную.

Основой индивидуальной формы является непосредственное взаимодействие пациента и психотерапевта, задачи при этом заключаются в психотерапии личной истории с изучением личности пациента, выявлении механизмов, ставших «спусковым крючком»формирования и сохранения патологического состояния, коррекции имеющихся уничижительных оценок – как себя, так и давно минувшего периода, будущего. Также в задачи входит определение взаимодействия используемых методов немедикаментозного и медикаментозного воздействия, помощь при подборе целесообразного решения травмирующих состояний, формирующих и поддерживающих патологию.

Специфика психотерапии при рассмотрении групповой формы заключена в применении групповой динамики – комплексности взаимодействий, развивающихся между участниками, не исключая и психотерапевта.

В целом цели и задачи групповой психотерапии состоят в раскрытии, изучении, обработке проблем пациента, личностных, межличностных конфликтов. Сюда же относится коррекция неадекватных отношений, стереотипов и установок на фоне анализа применения межличностных взаимодействий. Эта форма подразумевает применение множества методов, каждый из которых включает определенные техники групповой психотерапии. К базовым методам групповой психотерапии относят:

• группы встреч;
• психодраму;
• тренинг в группах;
• гештальт группы;
• трансактный анализ;
• кино тренинг;
• арт терапию;
• телесно ориентированную терапию;
• танцевально-двигательную терапию.

Групповая психотерапия —
комплекс взаимодействий, развивающихся между участниками и психотерапевтом

Теперь о понятии методов групповой психотерапии, рассмотрим кратко каждый из них:

1. Основная идея группы встреч – достижение единства сознания с телом. Встреча подразумевает установление межличностных отношений, базирующихся на честности, открытости, осознание себя и собственного «Я».
2. Тренинги представляют совокупность обучающих, психотерапевтических и корректирующих методов, подбор которых зависит от конечных целей. В данном методе психотерапии техники и упражнения могут включать ролевые игры, невербальную коммуникацию, дискуссии в групповой форме.
3. Основной долгосрочной целью трансактного анализа является пересмотр ранее принятых решений и изменение жизненного сценария.
4. Долгосрочной целью гештальт терапии является достижение всеми участниками зрелости путем отрицания непродуктивных поведенческих форм и введения новых.
5. Телесно ориентированная терапия предполагает познание собственного тела, осознание и принятие собственных внутренних побуждений, что позволяет развить способности к гармонии и саморегуляции соответственно с наличествующими глубинными стремлениями.
6. Психодрама как метод психотерапии основан на импровизированных ролевых детских играх. Сутью его является создание на сцене материалов для переживания проблемных ситуаций при помощи специалиста и участников группы – первоначально их отыгрывают, после чего обсуждают.
7. Арт терапия представляет собой метод, основанный на выражении чувств посредством изобразительной деятельности.
8. Основной целью танцевально-двигательной терапии является развитие чувствования, осознания своего «Я».

Что касается семейной формы, она объединят методы коррекции, изучения взаимосвязанных отношений в кругу семьи, связанных с патологий, терапией и восстановлением пациента в социуме. Проводить в данном случае техники психотерапии, читать лекции принято при помощи одного либо двух специалистов, они же проводят наблюдение, коррекционные мероприятия не только в отношении пациента, но и членов семьи. Также специалисты могут работать с группами, в которые входит несколько семей со сходными проблемами.

При проведении лечения естественным явлением считается сопротивление в психотерапии, которое нельзя воспринимать в качестве слабости либо недостатка пациента – это фактор, который ранее помогал выживать, выходить из затруднительных положений. Однако именно сопротивление затрудняет прогресс при проведении терапии. При этом психотерапевтическое воздействие не должно ломать сопротивление, а призвано понимать его, сделать такую защиту более гибкой, обеспечивая пациенту больше возможностей, чтобы вести жизнь, наполненную удовольствиями.

Сопротивление в психотерапии затрудняет прогресс лечения

Методики лечения

Продолжим рассмотрение психотерапии – виды и методы психотерапии весьма разнообразны и охватить их все в достаточно сжатом обзоре невозможно. На сегодняшний день эта область насчитывает свыше 400 методов, потому мы перечислим наиболее используемые:

1. Рациональная психотерапия основана на логическом переубеждении пациента в необходимости перемены отношения к себе, собственному прошлому, будущему, сформировавшейся болезни, терапии, прогнозу, собственным возможностям и будущим перспективам, она входит в наиболее эффективные методы лечения неврозов.
2. Суггестивная методика включает множество техник и входит в разнообразные формы проведения, ее осуществляют как в состоянии бодрствования, так и в гипнотическом либо медикаментозном сне.
3. В любую лечебную процедуру в качестве составной части включается косвенное внушение .
4. Возможно проведение психотерапии самостоятельно, используя активное самовнушение по Куэ – методика задействуется в переходном состоянии, после пробуждения либо перед отходом ко сну. Внушение закрепляется множественным автоматическим повторением одной формулы, содержащей основной момент болезненных переживаний. Можно использовать и аутогенные тренировки, которые пациент проводит самостоятельно после краткого обучения.
5. Когнитивная методика обучает пациента воспринимать и себя, и мир боле оптимистично путем переоценки ложных умозаключений. Этот вид терапии входит в методы лечения депрессии легкой, средней тяжести, тревожных расстройств, методы психотерапии ОКР.
6. Бихевиоральная методика помогает пострадавшему снизить уровень тревожности относительно определенных обстоятельств и задействуется до тех пор, пока наиболее значимый провокационный стимул не перестанет вызывать страх. Применяют метод в качестве обсессивно-компульсивных расстройств – ОКР психотерапии – панических, тревожно фобических, диссоциативно-фобических расстройств.
7. НЛП – нейролингвистическое программирование – задействует базовые каналы коммуникаций (слух, зрение), выявляя их приоритетность. Показаниями к использованию является панические и адаптационные расстройства, острая реакция на стрессовые ситуации, он входит в методы психотерапии при коррекции СДВГ – синдроме дефицита внимания игиперактивности.
8. Метод медитативной реинкарнационной психотерапии базируется на медитации, длительность который не превышает нескольких минут. При этом негативные ощущения проецируются из настоящего за пределы этой жизни. Отрицательный потенциал в процессе проведения методики перетекает в положительный.

Еще одной специфической методикой является позитивная психотерапия , техники которой мы рассмотрим ниже. Методика предназначена для обучения пациента принимать окружающий мир во всем его многообразии, избегая противостояния с ним. Позитивная терапия – это метод краткосрочной терапии, который был предложен Пезешкианом. При проведении краткосрочной психотерапии практические упражнения позволяют пациенту в дальнейшем принимать позитивные по характеру решения в разнообразных ситуациях при помощи задействования резервов личности.

Рассматриваемая методика основывается на вере в способности людей, которые могут полностью обеспечить счастливую жизнь. Любому человеку в полной мере доступны возможности, которые являются неисчерпаемыми и способны обеспечить как личностный рост, так и его индивидуальное раскрытие. При проведении позитивной психотерапии упражнения могут включать различные приемы – техники визуализации либо проговаривания, «вопрос-ответ», составные части арт терапии и так далее.

При этом арсенал данной методики включает техники, свойственные исключительно ей, состоящие как правило из пяти уровней:

• удаление от проблемной ситуации;
• проработка сложившегося положения;
• ситуативное одобрение;
• вербализация;
• наращивание пределов жизненных целей.

Техника «вопрос-ответ» достаточно часто используется в психотерапии

Техники, используемые при реализации данной методики, применяются для решения разнообразных проблем, позволяют отследить и понять причины проявляемых поведенческих реакций. Позитивный подход вынуждает взглянуть на проблему с совершенно иной точки зрения, зачастую она полностью противоположна изначальной.

Психотерапия - это планомерное психическое воздействие на сознание больного с лечебной целью или с целью облегчения его страданий. Психотерапия существует столько, сколько существует врачевание, так как при лечении врач постоянно оказывает на больного то или иное, положительное или отрицательное, психическое воздействие. Главнейшим орудием психотерапии является «слово», имеющее целью разъяснение, убеждение, внушение. Немаловажное значение для психотерапии имеет и все поведение медработника, так как присущие ему те или иные особенности характера, а также манера говорить, интонации голоса, мимика и жесты, вместе со «словом» формируют то взаимопонимание между больным и медработником, без которого успешное лечение больного зачастую немыслимо. Пути установления правильного взаимопонимания между тем, кто лечит, и тем, кто в этом нуждается, крайне многообразны и дать здесь на все случаи жизни невозможно. Научиться и овладеть умением подхода к больному можно, «если врач (медработник) будет с достаточной вдумчивостью, вниманием и заинтересованной доброжелательностью относиться к больному, если он будет правдив и как можно более прост в обращении с больным; лицемерия, слащавости, тем более прямой неправды больной, особенно душевнобольной, не забудет и не простит - в последнем случае врач надолго, если не навсегда, потеряет всякий престиж в глазах пациента» (П. Б. Ганнушкин).

Важной стороной в завоевании доверия и расположения больного является большое терпение, умение не только сказать больному нужное, но также умение молчать и слушать. Эти замечания касаются главным образом элементарной психотерапии, но они необходимы и при психотерапии систематической. Последняя всегда проводится только врачом.

Выделяют следующие виды психотерапии:

1) успокаивающая, смягчающая эмоциональное реагирование на болезнь;
2) корригирующая, задача которой выработать правильное отношение больного к своей болезни; 3) стимулирующая, направленная на повышение социальной активности личности, на побуждение больного тщательно выполнять лечебный режим.

Существуют два основных метода психотерапии: гипнотерапия (см. Гипноз) и психотерапия в бодрствующем состоянии. Последняя обращена к личности больного, находящегося в ясном сознании. В этом случае наиболее распространенными являются рациональная и эмоциональная психотерапия. При рациональной психотерапии врач обращается к разуму и логике больного с помощью разъяснения и последующего убеждения. При этом пациент воспринимает мысль врача активно, т. е. вырабатывая к ней свое отношение. В основе эмоциональной психотерапии, помимо разъяснения и убеждения, очень большое значение имеет умение врача вызвать к себе доверие. Наконец, психотерапию в бодрствующем состоянии врач может проводить, пользуясь внушением, т. е. психическим воздействием на больного, при котором необходимое представление вносится врачом в сознание субъекта пассивно, без всякой критики со стороны больного. Обычно на практике врач пользуется всеми этими тремя способами, хотя доля каждого из них может быть очень неодинаковой. В психиатрии систематическая психотерапия используется прежде всего при лечении неврозов, и некоторых реактивных состояний, а в случаях психозов, в частности при , систематическая психотерапия применима лишь при наступлении .

Психотерапия (от греч. psyche - душа, дух, сознание и therapeia - лечение) - планомерное использование психических воздействий для лечения больного.

Все виды психического воздействия на больного, если они применяются врачом обдуманно, методически, в соответствии с формой заболевания, с учетом особенностей личности больного, могут быть в арсенале психотерапии. Психотерапевтическое значение имеют такие элементы повседневной практики врача, как высказывания (в беседе с больным или в его присутствии с коллегами) о его состоянии, диагнозе, о течении болезни и т. д. Вручению рецепта должны сопутствовать ободряющие разъяснения. В конечном счете все поведение врача может и должно быть психотерапевтически насыщенным, если врач помнит, что необходимо вселить в больного бодрость, надежду на выздоровление. Такие социальные мероприятия, как организация благоприятной для больного среды, в том числе изменение внешней обстановки, перемена профессии или рода занятий, если в этом возникает необходимость, рационализация отдыха, отвлекающие занятия, создание уютной обстановки в стационаре, санатории и т. п., нередко также относят к психотерапии, придавая этому термину широкое толкование. Но в медицинской практике понятие психотерапии применяется обычно в узком значении - как совокупность именно врачебных приемов лечебного воздействия на психику больного. Теоретическое обоснование и практическая разработка наиболее действенных методов психотерапии - задача научной психиатрии.

По назначению выделяют следующие виды психотерапии: 1) седативная, имеющая целью успокоить больного, ослабить болезненные ощущения, смягчить его эмоциональное реагирование на болезнь; 2) корригирующая, основная задача которой - выработать правильное отношение к болезни, ослабить травмирующую значимость этиологических факторов; 3) стимулирующая, направленная на мобилизацию компенсаторных защитных сил организма, на повышение социальной активности личности (в частности, на побуждение больного тщательно выполнять лечебный режим); 4) психотерапия, имеющая целью устранение патологического стереотипа, обусловливающего стойкую фиксацию симптомов болезни.

В основе психотерапии лежит воздействие словом, которому больной может подвергнуться как в гипнотическом, так и в бодрствующем состоянии. Отсюда два кардинальных метода I].: гипнотерапия и психотерапия в состоянии бодрствования. Последняя известна в ряде вариантов: отвлекающая психотерапия, психотерапия путем обучения больного самовнушению; аналитическая, коллективная и др.

Гипнотерапия - см. Гипноз.

Психотерапия в состоянии бодрствования обращена к личности больного, находящегося в ясном сознании. Это обусловливает сложность методов воздействия на психику больного. Различия этих методов зависят от того, на какие стороны личности имеется в виду направить психотерапевтическое воздействие преимущественно.

В истории развития психотерапии складывались различные направления. Рациональная психотерапия Дюбуа (P. Dubois, 1905) имеет целью апелляцию к разуму больного, логическую аргументацию убеждения. Эмоциональная психотерапия Дежерина (J. Dejerlne, 1911) воздействует главным образом на чувства больного. Психагогика Кронфельда (A. Kronfeld, 1925) представляет собой лечебное перевоспитание. Психоортопедия В. А. Гиляровского - это строгая система мероприятий, направленных на отвлечение больных от сосредоточения на болезни. Активирующая психотерапия, предложенная С. И. Консторумом, включает обязательное приобщение к труду больных, страдающих неврозами. Индивидуальная терапия Леонгарда (К. Leonhard) добивается перестройки установок личности путем систематических упражнений.

Основные задачи психотерапии в состоянии бодрствования, осуществляемые в повседневной врачебной практике путем систематических бесед с больным, составляют в своей совокупности определенный лечебный курс. Схематически содержание психотерапевтических бесед можно свести к нескольким положениям. Необходимо ознакомить больного с характером заболевания, убедить его в возможности излечения. При этом страдающих неврозами необходимо побудить к преодолению тревожно-мнительной депрессивной или ипохондрической переоценки тяжести страдания; при соматических заболеваниях - скорригировать реактивные наслоения, усугубляющие тяжесть заболевания. Обсуждение с больным условий его жизни должно быть направлено прежде всего на выяснение факторов, приводящих к возникновению заболевания и препятствующих излечению. При психогенных расстройствах необходимы детальный учет и устранение имевших место травмирующих переживаний, раскрытие условий, мешающих выздоровлению. Внимание больного нужно привлекать к симптомам улучшения, хотя бы кратковременного, обосновывать их положительную значимость, переключать внимание больного, сосредоточенное на болезни, к тем «проблескам», «просветам», которые свидетельствуют о наступающем улучшении. Немаловажна и задача мобилизации активности больного в отношении тщательного выполнения им лечебного режима, врачебных назначений. При неврозах, кроме того, необходимо активное обучение больного конкретным приемам систематического противодействия симптомам болезни (обучение самовнушению, приемам аутогенной тренировки, целенаправленной деятельности, противопоставляемой имеющимся страхам и опасениям). Дозированная, активная, вызывающая чувство удовлетворения трудовая деятельность - важнейший лечебный фактор.

Конкретное содержание врачебных бесед определяется характером заболевания и особенностями намечаемого лечебного режима. Наиболее полно указанная схема может быть обеспечена при курсовом применении психотерапии различных неврозов. При этом в начале курса преобладают седативные воздействия, во второй половине курса врач все больший акцент делает на корригирующие активирующие указания. Практика показала эффективность систематической психотерапии в клинике внутренних заболеваний при наличии невротических наслоений, придающих атипический характер основному заболеванию, при заболевании системными неврозами с преобладанием расстройств сердечнососудистой системы, желудочно-кишечного тракта и других систем. Полезна психотерапия также в случаях невротической фиксации симптомов соматического страдания в то время, когда основное соматическое заболевание, обусловившее первоначальное появление этих симптомов, уже устранено. Эффективна психотерапия, включая гипнотерапию, при заболеваниях внутренних органов, в патогенезе которых значительную роль играет неврогенный фактор (начальные формы гипертонической болезни, стенокардии, бронхиальная астма, гипертиреозы средней степени выраженности). Каузальгии, фантомные боли также снимаются или смягчаются благодаря психотерапии. Важное место принадлежит психотерапии при хронических заболеваниях, требующих длительного совместного пребывания однотипных больных (например, туберкулезные санатории, стационары для больных с поражением опорного аппарата). Психотерапевтическое воздействие в этих случаях снимает взаимную индукцию больных, порождающую скептическое отношение к методам лечения, неверие в излечение. Особенно ценна систематическая психотерапия в период курортно-санаторного лечения: используя все природные и физиотерапевтические факторы воздействия на больного, врач в беседе с больным подчеркивает их важность и тем самым значительно усиливает их эффективность. Систематические врачебные беседы и седативная гипнотерапия в хирургической клинике способствуют уменьшению страха перед операцией и улучшают течение как пред-, так и послеоперационного периода.

Советская психотерапия основывается на материалистическом объяснении сущности психотерапевтических воздействий, которое вытекает из учения о (см.). Принцип единства психического и физиологического делает правомерным и естественным лечебное использование психических воздействий, представляющих собой комплекс адекватных раздражителей второй сигнальной системы. Исходя из материалистического понимания сущности психотерапевтических воздействий, советские психотерапевты важнейшей задачей своих исследований считают уточнение физиологических механизмов, обусловливающих действенность таких психотерапевтических методов, как гипноз или внушение в бодрствующем состоянии. Принцип коллективизма, составляющий неотъемлемое свойство мировоззрения советских людей, признание примата социального в жизни человека внесли в советскую психотерапию принципиально новый тезис - социальную активацию больного.

В свете материалистического понимания психотерапии советские психотерапевты обосновали правомерность широкого применения психотерапии в клинике внутренних заболеваний на основе установленных школой закономерностей кортико-висцеральных отношений.

В советской психотерапии развивается система единого направления комплексной психотерапии, в которой разрабатываемые приемы и методы взаимно гармонически дополняют друг друга в зависимости от требований клиники и нет места характерной для зарубежной психотерапии постоянной борьбы различных школ.

Отвлекающая психотерапия (по В. М. Бехтереву). Больному предлагается принять удобное положение, закрыть глаза и внимательно прислушиваться к словам врача. Врач убеждает больного, внушает ему необходимость отказаться от сосредоточенности на признаках болезни, советует отвлечься от тягостных мыслей о ней, выработать установку противодействия заболеванию, активно выполнять лечебные назначения, искать новые цели в жизни взамен некоторых прежних, реализация которых становится трудно осуществимой в связи с заболеванием.

Выработка у больного мотивированного самовнушения. К особой разновидности суггестивной психотерапии относится использование самовнушения с лечебной целью. Элементарные приемы самовнушения, применяемые больным по врачебной рекомендации, заключаются в том, что он сосредоточивается на каком-либо комплексе формулировок и мысленно повторяет их.

Подобного рода так называемая формула ободрения должна обеспечить эффективность тех установок и идей, которые больной воспринял из бесед с врачом. Направленность формулы ободрения определяется характером симптомов заболевания. Больному можно посоветовать включить в формулу ободрения императивную отмену беспокоящего симптома. Лучше начинать не со всех симптомов, составляющих картину болезни, а е отдельного наиболее беспокоящего симптома. При помощи неоднократно повторяемой фразы (например, «У меня нет больше страха перед сердцебиением; я знаю, что это лишь нервные проявления, поэтому я больше ничего не буду бояться») можно в известной степени устранить кардиофобию. В формулу ободрения нередко вводятся воспоминания событий, связанных с хорошим самочувствием, например перед отходом ко сну больной, страдающий бессонницей, вспоминает детали сеанса гипноза, который в свое время вызвал у него хорошее самочувствие и глубокий сон. Посредством самовнушения осуществляется переключение от мыслей, связанных с болезнью, к мыслям, порождающим положительные эмоциональные переживания. Этот прием особенно эффективен при пароксизмально проявляющихся симптомах, например при возникновении навязчивой мысли или в начале приступа сердечной аритмии.

Аналитическая психотерапия. Психоанализ имеет в качестве источников метод катарсиса (очищение), который основан на наблюдениях Брейера (J. Breuer) и Фрейда (S. Freud, 1893), установивших факт ликвидации истерических симптомов после вызывания воспоминаний о прошлом во время гипноза, и наблюдениях Фогта (О. Vogt, 1894-1895), показавшего возможность реализации больным в последующем внушений, данных в гипнозе. Основным приемом типичного катарсиса было вызывание у больного гипноидного состояния с тем, чтобы, ослабив тем самым «цензуру» сознания, снова воспроизвести во всех подробностях и с той же яркостью травмирующие переживания. По мнению авторов, это обеспечивает появление состояния, когда больной оказывается лицом к лицу с содержанием переживания, т. е. высвобождается «ущемленный аффект», обусловливая «очищение» от патогенного переживания.

Создание психокатарсиса явилось толчком к развитию концепции о бессознательном, положенной Фрейдом в основу психоанализа. Бессознательное, по Фрейду,- активная инстанция психики. Утверждая, что психика человека имеет различные уровни, Фрейд постулировал бессознательное в качестве основной, самой могучей низшей инстанции психического, сосредоточившей в себе тенденцию инстинктов, а также вбирающей в себя все то, что вытесняется из сферы сознания: в частности, неприемлемые для сознания воспоминания, желания, импульсы. Сознание, по Фрейду,- это приемный центр внутренних и внешних возбуждений, это лишь область ориентации в том, что в данный момент окружает человека и воздействует на него. Бессознательное подчинено «принципу удовольствия», а сознание - «принципу действительности», т. е. тем ограничениям инстинктивного, которые даются человеку цивилизацией и культурой; отсюда постоянный конфликт между бессознательным и сознанием при доминировании бессознательного.

Чрезмерно переоценивая значение бессознательного, Фрейд утверждал, что в основе неврозов лежит вытеснение неприемлемых для «цензуры» сознания представлений, диктуемых тенденциями бессознательного. Таковые все же «прорываются» в зашифрованной символической форме, что и образует симптомы невротического заболевания. Поэтому в качестве основного метода лечения неврозов Фрейд выдвигает психоанализ, цель которого - раскрывать символы бессознательного, вывести вытесненный материал, доведя его до сознательного принятия, что, по утверждению психоаналитиков, приводит к ликвидации симптомов. Постулировав на основе чисто умозрительных заключений все вышеизложенные положения, Фрейд в качестве практической методики использовал метод свободных ассоциаций и толкование сновидений. Вовремя психоаналитического сеанса больному предлагается высказывать вслух все, что приходит ему в голову. Психоаналитик, используя догматически составленную Фрейдом классификацию «символов», обозначающих ту или иную тенденцию бессознательного, «разъясняет» больному «скрытый смысл» вытесненных ассоциаций. В сущности он прививает больному свое толкование его ассоциаций, утверждая, что эти ассоциации якобы выявляют то, что вытеснено было в бессознательное.

По справедливому выражению прогрессивного американского философа Г. Уэллса, теоретические концепции Фрейда взяты «с побочных путей интеллектуальной истории человечества». Они умозрительны, спекулятивны как в отношении чрезмерной биологизации психических явлений, поскольку полностью игнорируется социальное в человеке, так и в отношении идеалистической трактовки сущности психического, рассматриваемого в качестве особой энергии, подчиненной лишь собственным законам. Психоанализ как метод психотерапии не представляет каких-либо преимуществ по сравнению с другими методами. Если психоаналитики иногда и добиваются эффекта при неврозах, то это обусловлено не какими-либо специфическими особенностями самого психоанализа, а длительным (иногда многолетним) контактом врача с больным.

Догматические построения Фрейда и различных его последователей, реализуемые в методе психоанализа, глубоко чужды принципиальным теоретическим основам и практике советской психотерапии. Советская психотерапия понимает под аналитическим методом тщательный анализ внешней среды, заключающей в себе как социальные факторы, непосредственно воздействующие на психику, так и факторы, изменяющие соматическое состояние больного.

Исходя из понимания личности, как продукта общественно-исторических условий, формирующих ее отношения, убеждения, потребности и характер, В. Н. Мясищев в качестве существенной задачи психотерапии неврозов поставил проведение психогенетического анализа, т. е. тщательное выяснение источников возникновения невротических состояний, с тем чтобы на основе детального изучения истории жизни больного добиться изменения его жизненных реакций, перестройки неправильно сложившихся у него отношений к тем или иным сторонам окружающей действительности.

Аналитический метод, предлагаемый советскими психотерапевтами, в частности психогенетический анализ, заключается в изучении истории болезни и окружающей больного среды с обсуждением с больным сложившейся у него системы отношений с окружающим миром. Цель такого обсуждения: выявить источники возникновения невротического состояния, скорригировать неправильные установки больного и по возможности создать благоприятные для пего условия жизни, чтобы помочь ему преодолеть болезнь. Соответствующие данному направлению приемы аналитической психотерапии составляют полезный вклад в систему советской психотерапии, хотя область ее применения ограничивается лечением неврозов и показания к ней значительно уже по сравнению с другими методами психотерапии.