Современная медицина обладает арсеналом средств, имеющих свойство устранять тягу к употреблению наркотиков. Блокаторы для наркозависимых препятствуют появлению приятных ощущений после попадания в организм наркотического вещества, используются с целью профилактики срывов и увеличения периода воздержания.

Как действуют блокаторы наркотиков

При помощи наркотических блокаторов проводят лечение опийной и метадоновой зависимости. Медикаметнозные препараты данной группы связываются с опиатными рецепторами, после чего организм теряет чувствительность к химическому веществу. В этом случае для наркомана прием наркотиков теряет смысл, ведь с ним теперь не связано чувство удовольствия.

Блокаторы в наркологии используются после обязательного курса детоксикации организма, а также при лечении наркозависимого и в течение реабилитационного периода. Важно следить, чтобы в это время больной не принимал наркотические вещества втайне. Все дело в том, что не ощущая привычного действия наркотика, он может сильно увеличивать дозу, а это способно привести к летальному исходу.

От блокаторов наркотиков не появляется зависимость, поэтому лечение ими безопасно, и может проводиться в течение долгого времени. Обычно для гарантированного избавления от зависимости необходимо от одного года до полутора лет.

Первые лекарства из группы блокаторов выпускались в форме таблеток, которые было необходимо применять ежедневно. Сегодня используют метод подшивки имплантатов, при попадании в организм эффективно действующих на протяжении нескольких месяцев.

Популярные блокаторы наркотиков:

• «Антаксон»;
• «Продетоксон»;
• «Налтрексон» - производится как инъекционный препарат, так и в виде импланта.

Как правильно применять блокаторы для наркозависимых

Лечение должно проводиться в условиях реабилитационного центра под наблюдением врача. Назначению блокаторов в наркологии предшествует полное обследование организма. Противопоказаний к назначению данных препаратов хотя и немного, но о них стоит упомянуть отдельно:

• при абстинентном синдроме;
• период беременности и кормления грудью;
• во время обострения язвы и прочих хронических недугов;

Подшивка осуществляется лишь после избавления от абстинентного синдрома, когда организм в течение 10-14 дней не подвергался воздействию наркотиков. Врач обследует наркозависимого, собирает устную информацию у него и его родственников. На основании полученных сведений и клинических исследований составляется анамнез заболевания и принимается окончательное решение о способе лечения. Принцип подшивки такой же, как и для больных алкоголизмом - препарат вводят под кожу на подходящем участке тела.

Что происходит после введения блокатора наркотиков в организм

Вшитая под кожу капсула с препаратом рассасывается на протяжении длительного времени (от трех месяцев до полугода), в течение которого лекарство постепенно и дозировано распределяется по организму. Это вызывает блокировку опиоидных рецепторов и исчезновение чувствительности к наркотику. Для полного избавления от зависимости, как правило, приходится делать от 3 до 4 подшивок.

Наркоман перестает испытывать тягу к наркотическим веществам, но устойчивый эффект возможен лишь при психологической поддержке со стороны близких людей и с обязательной реабилитацией в условиях наркологического центра. При соблюдении этих условий положительный эффект от использования наркотических блокаторов наблюдается в 90% случаев. Это хороший показатель, поэтому метод уже долгое время не теряет своей популярности.

В чем важность реабилитационного курса после применения блокаторов для наркозависимых

В наркологическом центре предоставляется такая услуга, как реабилитация наркозависимого пациента и возвращение ему способности нормально жить в социуме без наркотиков. Здесь же близкие люди больного могут пройти курс лечения от созависимости, которая часто возникает в семьях наркоманов. В течение нескольких месяцев с пациентами работают психотерапевты, гештальт-терапевты, консультанты, результатом стараний которых в общество возвращается здоровый человек, готовый начать новую жизнь.

История блокаторов опиатных рецепторов берёт своё начало с середины XX века, когда были синтезированы первые аллильные производные дериватов опия . В результате экспериментальных испытаний полученных соединений выяснилось, что замещение метильной группы при атоме азота морфинанового ядра (рис. 1) более массивными углеводородными радикалами сопровождается существенным увеличением аффинитета (сродства) такой модифицированной молекулы к опиатным рецепторам головного мозга .

Рис. 1. Замещение метильной группы (–СН 3) при атоме азота морфинанового ядра опиоидов углеводородными радикалами (–R 3)

Известно, что для нормального прохождения нервного импульса через синапс необходимо, чтобы молекулы лигандов (веществ, способных взаимодействовать с соответствующими рецепторами, в данном случае - опиоидов) после взаимодействия с рецепторами постсинаптической мембраны быстро удалялись из синаптической щели или ферментативно разрушались в ней, дабы освободить место для следующей их порции. Возросший аффинитет упомянутых модифицированных опиоидов приводил к тому, что они дольше обычного задерживались на опиатных рецепторах, медленнее удалялись из синаптической щели и, следовательно, нарушали передачу нервных импульсов в синапсах системы эндогенных опиоидов, имеющих отношение к управлению восприятием болевых стимулов и к формированию эмоций. Таким образом, у синтезированных соединений появились свойства опийных антагонистов.

В процессе химического преобразования «чистых» опийных агонистов (наркотиков) были получены вещества с промежуточными свойствами, т. н. агонисты-антагонисты, а также «чистые» опийные антагонисты, что следует считать примером классического перехода количества (аффинитета к рецепторам) в качество (агонизм-антагонизм, рис. 2). При этом только «чистые» опийные антагонисты, а именно налоксон и налтрексон, могут быть с полным правом названы блокаторами опиатных рецепторов.

Рис. 2. Изменение свойств опиоидов (от агонистических к антагонистическим) по мере увеличения их аффинитета к опиатным рецепторам

За полвека клинического применения блокаторов опиатных рецепторов мировое медицинское сообщество прошло все стадии известной эволюции взглядов на любое новое средство: «энтузиазм → разочарование → заслуженное место в повседневной практике». Наиболее наглядное представление об этой эволюции даёт динамика численности публикаций, посвящённых блокаторам опиатных рецепторов, в медицинских журналах мира (рис. 3), по данным информационной системы Национальной медицинской библиотеки Соединённых Штатов Америки «MedLine» .

Рис. 3. Динамика численности публикаций, содержащих в названии слова «naloxone» или «naltrexone» по результатам поиска в информационной системе MedLine

Хорошо заметно, что пик интереса к налоксону пройдён в 80-х годах XX столетия, в то время как число публикаций, посвящённых изучению налтрексона, непрерывно возрастает на протяжении последних тридцати пяти лет, т. е. с момента его синтеза и по настоящее время.

Сферы клинического применения налоксона и налтрексона определяются особенностями их фармакокинетики.

Налоксон - препарат короткого действия. Период его полувыведения из организма измеряется десятками минут, при этом из-за интенсивной биотрансформации в печени препарат малоэффективен при приёме внутрь, поэтому он назначается исключительно парэнтерально (внутримышечно или внутривенно).

В отличие от налоксона, налтрексон эффективен при приёме внутрь. При таком способе введения его действие наступает через 1–2 часа и продолжается до 24–48 часов. Столь длительное действие при пероральном приёме обусловлено тем, что основной метаболит налтрексона - 6-бета-налтрексол - также обладает свойствами блокатора опиатных рецепторов, при этом период его полувыведения (около 13 часов) примерно в 3 раза больше, чем период полувыведения самого налтрексона (около 4 часов).

В силу указанных обстоятельств налоксон применяется, главным образом, для лечения острых отравлений опиоидами, а налтрексон - в составе комплексной противорецидивной терапии состояний зависимости. Однако этот раздел «сфер влияния», как будет показано далее, весьма условен.

Налоксон в диагностике и лечении состояний зависимости от опиоидов

Лечение острых отравлений - не единственная область применения налоксона. Так, например, налоксон используют для определения наличия и тяжести зависимости от опиоидов . Из-за возможных болезненных для больного проявлений синдрома отмены применяют налоксон по этому показанию, в основном, в случае бессознательного состояния пациента. При этом диагностические цели (определение вида психоактивного вещества, вызвавшего кому) и лечебные цели (неотложная помощь) назначения этого препарата могут быть достигнуты одновременно. Кроме того, налоксоновый тест проводят перед началом длительного противорецидивного лечения налтрексоном.

Налоксон в дозе 0,2–0,4 мг вводится внутривенно в течение 5 минут, подкожно или внутримышечно, после чего тщательно наблюдают за пациентом, пытаясь обнаружить ранние признаки синдрома отмены: расширение зрачков, тахипноэ, слезотечение, ринорею и потливость. Если в течение 15–30 минут нет реакции на введение налоксона, препарат вводят повторно внутривенно в дозе 0,4 мг или подкожно в дозе 0,4–0,8 мг и снова наблюдают за пациентом. Если и при повторном введении реакции на налоксон нет, то это свидетельствует об отсутствии физической зависимости от опиоидов на момент проведения настоящего исследования. Следует помнить о том, что налоксоновая проба может быть отрицательной в том числе и у больных опиоманией, находящихся в состоянии ремиссии.

Обычные (пероральные) лекарственные формы налтрексона в клинической практике

Налтрексон - один из немногих препаратов, который изначально был создан для лечения зависимости от опиоидов. Препарат имеет высокий аффинитет к μ-опиоидным рецепторам, принимается внутрь и не обладает психоактивными свойствами, что позволяет свести к минимуму риск злоупотребления им.

Лечение зависимости от опиоидов налтрексоном начинают сразу после завершения детоксикации и проведения теста с налоксоном (см. выше) в дозах 50 мг - для ежедневного приёма внутрь, по 100 мг - для приёма внутрь через день или по 150 мг - для приёма внутрь через 2 дня .

Налтрексон хорошо переносится пациентами. В литературе отмечается его способность оказывать умеренное стимулирующее влияние на больных, зависимых от опиоидов, благоприятно воздействовать на расстройства абулического и астенического круга . Однако, у некоторых больных в период адаптации к налтрексону повышается уровень тревоги и возрастает раздражительность. Появление дисфорических реакций при повторном введении налоксона рассматривается в качестве маркера незавершённости лечения синдрома отмены . Частота иных побочных эффектов (тошноты, болей в животе и головной боли) сравнительно невелика. Наиболее серьёзным побочным эффектом является гепатотоксическое действие налтрексона, которое отмечено, однако, только при использовании очень высоких доз (1400–2100 мг в неделю).

Следует отметить, что налтрексон был официально одобрен в США как средство лечения опийной наркомании на основании данных о его фармакологических свойствах и при отсутствии прямых убедительных доказательств его клинической эффективности . Основной проблемой, ограничивающей эффективность налтрексона, является низкий комплайенс и высокий уровень рецидивов после прекращения его приёма . Использование специального вознаграждения за приём препарата , применение налтрексона в сочетании с психотерапией и консультированием , семейной терапией , а также в ситуации контроля над пациентом со стороны органов правопорядка (условно освобождённые) существенно повышало комплайенс и эффективность налтрексоновой терапии.

Однако роль налтрексона в лечении состояний зависимости не ограничивается опиоманиями. Несмотря на то, что этанол, в отличие от опиоидов, сам не взаимодействует с опиатными рецепторами, его использование в клинике алкогольной зависимости является патогенетически обоснованным. В достаточно большом количестве экспериментальных работ было показано, что система эндогенных опиоидов тесно связана с дофаминергической, и наравне с последней непосредственно участвует в формировании алкогольной зависимости. Суть в том, что алкоголь, попадая в организм, под действием алкогольдегидрогеназы распадается на ряд метаболитов, основным из которых является ацетальдегид. В то же время алкоголь вызывает высвобождение из депо свободного дофамина. В результате конденсации ацетальдегида и дофамина образуется целый ряд эндогенных соединений непептидной структуры: тетрагидропапавералин, салсолинол, тетрагидро-β-карболин. Эти продукты конденсации алкоголя и дофамина способны взаимодействовать с опиатными рецепторами головного мозга и, таким образом, проявлять морфиноподобные свойства . Согласно современным представлениям, именно поэтому налтрексон, как блокатор опиатных рецепторов, уменьшает эйфоризирующее и подкрепляющее действие этанола .

Проведено значительное количество двойных слепых рандомизированных контролируемых плацебо клинических исследований эффективности препарата при алкогольной зависимости, данные которых неоднозначны. Определённая противоречивость результатов связывается с относительно короткими сроками проведения исследований (12 нед.) . Но и более длительные (хотя и малочисленные) исследования не вносят достаточной ясности в окончательное решение вопроса . Большинство авторов всё же отмечают некоторое увеличение случаев полной абстиненции в процессе лечения препаратом или, во всяком, случае, уменьшение количества рецидивов после срывов (единичных употреблений алкоголя), а также уменьшение количества выпиваемого алкоголя у лиц, продолжающих его употреблять. Результаты цитируемых исследований демонстрируют важность сочетания терапии налтрексоном с проведением регулярного консультирования больных и с когнитивно-поведенческой (или другой) психотерапией. Наряду с распространённой «американской методикой» непрерывного лечения налтрексоном существует методика финских учёных , базирующаяся на теории погашения И. П. Павлова. Согласно этой методике пациент принимает налтрексон только за несколько часов до предполагаемого употребления алкоголя. Авторы считают, что в этих случаях налтрексон блокирует эйфоригенный эффект алкоголя и постепенно «гасит» его подкрепляющее действие, что в свою очередь снижает частоту приёма алкоголя и его количество в случае употребления. Вне ситуаций, предполагающих приём алкоголя, пациент, согласно данной методике, налтрексон не принимает.

Как и при лечении опиомании, налтрексон зависимым от алкоголя назначают внутрь один раз в сутки в дозе 50 мг (хотя некоторые данные говорят о необходимости приёма не менее 100 мг в день). Существуют свидетельства того, что при лечении алкогольной зависимости налтрексон эффективен только в том случае, когда уровень комплайенса составляет не менее 70–90% (ежедневный приём считается 100% комплайенсом). Кроме того, недавно было продемонстрировано, что данный препарат наиболее эффективен у больных с определённым подтипом опиатных μ-рецепторов, что определяется при генетическом анализе аллелей соответствующих генов, кодирующих данный рецептор .

В настоящее время проводятся исследования так называемой комбинированной терапии (например, фармакотерапии и поведенческой психотерапии) алкогольной зависимости, которые позволяют уточнить возможности фармакотерапии в целом, а также различных сочетаний препаратов. Так, в двойном слепом рандомизированном контролируемом плацебо исследовании , продолжавшемся 4 года и включавшем в себя 1383 больных алкогольной зависимостью, исследовали эффективность налтрексона, акампросата, стандартной когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) и сочетаний. Было показано, что налтрексон более эффективен, чем плацебо, только при отсутствии КПТ. В случае проведения КПТ все остальные препараты и их комбинации не отличались по эффективности друг от друга, видимо, в силу того что КПТ «перекрывала» эффект действия препаратов. При этом налтрексон уменьшал риск возникновения тяжёлого пьянства по сравнению с плацебо, снижал патологическое влечение к алкоголю, а также уменьшал количество дней тяжёлого пьянства. Качество жизни пациентов, получавших КПТ, оказалось лучше такового во всех других вариантах терапии.

Есть свидетельства того, что налтрексон также может быть эффективен и при иных аддикциях, а именно: при зависимости от никотина и от γ-оксимасляной кислоты (ГОМК) . Известно также, что налтрексон облегчает состояние лиц, страдающих клептоманией .

Следует отметить, что сфера потенциального применения налтрексона не исчерпывается состояниями зависимости. Активно исследуются возможности лечения налтрексоном девиантной гиперсексуальности у подростков , рассеянного склероза и аутизма .

Пролонги налтрексона, как средство решения проблем комплайенса. Вивитрол

Как уже было сказано, основной причиной снижения эффективности лечения состояний зависимости налтрексоном является низкий комплайенс и высокий уровень рецидивов заболевания после прекращения приёма препарата . В ходе трёх независимых исследований, выполненных в 2000 г., 2001 г. и 2002 г. соответственно (рис. 4), было показано, что количество пациентов, продолжающих принимать прописанный им налтрексон для перорального применения, с течением времени быстро убывает. Более того, около 50% от общего числа пациентов, которым был выписан налтрексон, никогда не возобновляют рецепт на него, несмотря на бесплатное обеспечение препаратом.

Рис. 4. Динамика прекращения приёма пациентами таблетированного налтрексона на примере зависимых от алкоголя [цит. по Harris K. M. et al. // Psychiatric Services. - 2004. - Vol. 55. - P. 221]

Одним из методов повышения комплайенса является использование депо-форм налтрексона, не требующих ежедневного приёма препарата.

Примером такой депо-формы является налтрексон в виде таблеток для имплантации (продетоксон) российского производства, который представляет собой комбинацию налтрексона в дозе 1000 мг и триамцинолона для предупреждения воспаления в месте имплантации .

Однако имплантация твёрдой лекарственной формы - это, пусть и малая, но операция, требующая соответствующих условий и квалификации персонала.

Гораздо удобнее в обращении жидкие лекарственные депо-формы, допускающие обычное инъекционное введение.

На сегодня наиболее распространённой инъекционной лекарственной депо-формой налтрексона является препарат вивитрол. В одном флаконе вивитрола содержится 380 мг налтрексона в виде микросфер (диаметром примерно 100 мкм). Микросферы представляют собой медленно рассасывающуюся в мышечной ткани полимерную полилактидеко-гликолидную (ПЛГ) матрицу с внедрённым в неё активным препаратом. После введения вивитрола налтрексон выделяется из микросфер, достигая пиковых концентраций в течение 3 дней (рис. 5). В дальнейшем вследствие диффузии и рассасывания полимерной матрицы налтрексон выделяется в течение более чем 30 дней .

Рис. 5. Динамика концентрации налтрексона в плазме крови пациента при его пероральном приёме и при введении препарата вивитрол [цит. по Dunbar J. L. et al. // Alcoholism, Clinical and Experimental Research. - 2006. - Vol. 30, № 3. - P. 480–490]

Из-за того, что концентрация препарата в плазме крови остаётся практически постоянной на протяжении длительного времени, фармакологические эффекты вивитрола существенно отличаются от аналогичных эффектов пероральной формы налтрексона. Эффективность препарата для лечения алкогольной зависимости в виде достижения и стабилизации ремиссии была продемонстрирована в двойных слепых рандомизированных исследованиях . Было показано, что спустя шесть месяцев комбинированной психосоциальной терапии с применением вивитрола количество «пьяных» дней снизилось в 22,8 раза, по сравнению с исходным уровнем, и было на 90% меньше, чем при комбинированной психосоциальной терапии с применением плацебо (рис. 6).

Рис. 6. Количество «пьяных» дней перед началом терапии и спустя шесть месяцев психосоциальной терапии с плацебо и c вивитролом [цит. по O’Malley S. S. et al. // Journal of Clinical Psychopharmacology. - 2007. - Vol. 279, № 5. - P. 507–512]

Примечание:
* - психосоциальная терапия осуществлялась по модели BRENDA .

Удобный режим применения вивитрола - 1 раз в 4 нед. - помогает решить проблему комплаентности. Согласно результатам специального исследования , 60% пациентов оказались в состоянии успешно завершить 24-недельную (168 дней) программу лечения вивитролом. Таким образом, показатель комплаентности при лечении вивитролом на порядок выше, чем соответствующий показатель при лечении пероральным налтрексоном (см. рис. 4).

Как показали проведённые исследования, вивитрол в целом хорошо переносится. В отличие от перорального налтрексона для вивитрола не описано токсическое влияние на печень, что, вероятно, связано с меньшим синтезом производных, включая 6-бета-налтрексол, за счёт сниженного пресистемного метаболизма в печени, а также с тем, что суммарная месячная доза препарата при назначении вивитрола (380 мг) почти в 4 раза ниже, чем при назначении перорального налтрексона (50 мг/сутки × 30 суток = 1500 мг). Поэтому вивитрол может применяться у больных с лёгкими и умеренно выраженными нарушениями функции печени (классы A и B по Чайлд–Пью). Наиболее частыми побочными явлениями в клинических исследованиях были тошнота, местные реакции и головная боль. Поскольку метаболизм вивитрола происходит без участия цитохрома P-450, не предполагается влияния индукторов и ингибиторов системы цитохрома на метаболизм вивитрола, что значительно снижает риск взаимодействия с другими лекарственными препаратами .

Анализ приведённых в данном обзоре источников свидетельствует о том, что процесс создания новых блокаторов опиатных рецепторов и разработки их новых лекарственных форм развивался в направлении повышения селективности, снижения числа и выраженности побочных эффектов, а также увеличения длительности действия и удобства применения. Основной целью этих усилий было повышение приверженности пациентов с зависимостью от психоактивных веществ (в первую очередь от опиоидов и алкоголя) к проводимой терапии и, в конечном счёте - повышение качества жизни этой категории больных.

По совокупности свойств, вершиной этой эволюции сегодня следует считать пролонг налтрексона для инъекционного внутримышечного введения препарат вивитрол.

Литература

1. Blumberg H., Dayton H. B., Wolf P. S. Counteraction of narcotic antagonist analgesics by the narcotic antagonist Naloxone // Proceedings of the Society for Experimental Biology and Medicine. - 1966. - Vol. 123, № 3. - P. 755–758.
2. Foldes F. F., Davidson G. M., Duncalf D., Kuwabara S., Siker E. S. The respiratory, circulatory, and analgesic effects of naloxone-narcotic mixtures in anaesthetized subjects // Canadian Anaesthetists’ Society Journal. - 1965. - Vol. 12, № 6. - P. 608–621.
3. Jasinski D. R., Martin W. R., Haertzen C. A. The human pharmacology and abuse potential of N-allylnoroxymorphone (naloxone) // The Journal of Pharmacology and Experimental Therapeutics. - 1967. - Vol. 157, № 2. - P. 420–426.
4. Osterlitz H. W., Watt A. J. Kinetic parameters of narcotic agonists and antagonists, with particular reference to N-allylnoroxymorphone (naloxone) // British Journal of Pharmacology and Chemotherapy. - 1968. - Vol. 33, № 2. - P. 266–276.
5. Smits S. E., Takemori A. E. Quantitative studies on the antagonism by naloxone of some narcotic and narcotic-antagonist analgesics // British Journal of Pharmacology. - 1970. - Vol. 39, № 3. - P. 627–638.
6. Takemori A. E., Kupferberg H. J., Miller J. W. Quantitative studies of the antagonism of morphine by nalorphine and naloxone // The Journal of Pharmacology and Experimental Therapeutics. - 1969. - Vol. 169, № 1. - P. 39–45.
7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov .
8. Минко А. И., Линский И. В. Наркология. - 2-е изд., испр. и доп. - М.: Эксмо, 2004. - 736 с.
9. Крупицкий Е. М., Илюк Р. Д., Ерышев О. Ф., Цой-Подосенин М. В. Современные фармакологические методы стабилизации ремиссий и профилактики рецидивов в наркологии // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В. М. Бехтерева. - 2009. - № 1. - С. 12–28.
10. Lee M. C. et al. Duration of occupancy of opiate receptors by naltrexone // Journal of Nuclear Medicine. - 1988. - Vol. 29. - P. 1207–1211.
11. O’Brien C. P., Greenstein R., Mintz J., Woody G. E. Clinical experience with naltrexone // American Journal of Drug and Alcohol Abuse. - 1975. - Vol. 2. - P. 365–377.
12. Сиволап Ю. П., Савченков В. А., Янушкевич М. В., Вандыш М. В. К оценке роли различных классов лекарственных средств в терапии опиоидной зависимости [Электронный ресурс] // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2004. - Т. 6, № 3. - Режим доступа: http://www.consilium-medicum.com .
13. Литвинцев С. В. Организация наркологической помощи в Вооружённых Силах РФ на современном этапе // Вопросы наркологии. - 2002. - № 1. - С. 3–7.
14. O’Brien C. P. Recent developments in pharmacotherapy of substance abuse // Journal of Consulting and Clinical Psychology. - 1996. - Vol. 64, № 4. - P. 677–686.
15. Kleber H. D., Kosten T. R. Naltrexone induction: psychologic and pharmacologic strategies // Journal of Clinical Psychiatry. - 1984. - Vol. 45. - P. 29–38.
16. Grabowski J. Effects of contingent payment on compliance with a naltrexone regimen // American Journal of Drug and Alcohol Abuse. - 1979. - Vol. 6, № 3. - P. 355–365.
17. Meyer R. E. et al. The heroin stimulus. - New York, 1979. - Р. 23–38, 93–118, 215–245.
18. Callahan E. J., Rawson R. A., McCleave B. et al. The treatment of heroin addiction: naltrexone alone and with behavior therapy // International Journal of Addiction. - 1980. - Vol. 15, № 6. - P. 795–807.
19. Cornish J. W., Metzger D., Woody G. E. et al. Naltrexone pharmacotherapy for opioid dependent federal probationers // Journal of Substance Abuse Treatment. - 1997. - Vol. 14, № 6. - P. 529–534.
20. Trennant F. S., Rawson R. A., Cohen A. I., Mann A. Clinical experience with naltrexone in suburban opioid addicts // Journal of Clinical Psychiatry. - 1984. - Vol. 45, № 9. - P. 42–45.
21. Анохина И. П. Основные биологические механизмы алкогольной и наркотической зависимости // Руководство по наркологии. - М., 2002. - Т. 1. - С. 33–41.
22. Anton R. F., Swift R. M. Current phramacotherapies of alcoholism: a US perspective // American Journal of Addiction. - 2003. - Vol. 12. - P. 53–68.
23. O’Malley S. S., Jaffe A. J., Chang G. et al. Naltrexone and copying skills therapy for alcohol dependence: a controlled study // General Psychiatry. - 1992. - Vol. 49. - P. 881–887.
24. Volpicelli J. R., Alterman A. I., Hayashida M., O’Brien C. P. Naltrexone in the treatment of alcohol dependence // General Psychiatry. - 1992. - Vol. 49. - P. 876–880.
25. Anton R. F., O’Malley S. S., Ciraulo D. A. et al. Combined pharmacotherapies and behavioral interventions for alcohol dependence: the COMBINE study: a randomized controlled trial // JAMA. - 2006. - Vol. 295. - P. 2003–2017.
26. Carmen B., Angeles M., Ana M., Maria A. J. Efficacy and safety naltrexone and acamprosate in the treatment of alcohol dependence: a systematic review // Addiction. - 2004. - Vol. 99. - P. 811–828.
27. Sinclair J. D. Evidence about the use of naltrexone and different ways of using it in the treatment of alcoholism // Alcohol and Alcoholism. - 2001. - Vol. 36. - P. 2–10.
28. Volpicelli J. R., Rhines K. C., Rhines K. C. et al. Naltrexone alcohol dependence. Role of subjective compliance // Archives of Psychiatry. - 1997. - Vol. 54. - P. 737–742.
29. Anton R., Oroszi G., O’Malley S. et al. An evaluation of opioid receptor (OPRM1) as a predictor of naltrexone response the treatment of alcohol dependence: results from the combined pharmacotherapies and behavioral interventions for alcohol dependence (COMBINE) study // Archives of Psychiatry. - 2008. - Vol. 65, № 2. - P. 135–144.
30. Byars J. A., Frost-Pineda K., Jacobs W. S., Gold M. S. Naltrexone augments the effects of nicotine replacement therapy in female smokers // Journal of Addictive Diseases. - 2005. - Vol. 24, № 2. - P. 49–60.
31. Caputo F., Vignoli T., Lorenzini F., Ciuffoli E., Re A. D., Stefanini. Suppression of craving for gamma-hydroxybutyric acid by naltrexone administration: three case reports // Clinical Neuropharmacology. - 2005. - Vol. 28, № 2. - P. 87–89.
32. Grant J. E. Outcome study of kleptomania patients treated naltrexone: a chart review // Clinical Neuropharmacology. - 2005. - Vol. 28, № 1. - P. 11–14.
33. Ryback R. S. Naltrexone in the treatment of adolescent sexual offenders // Journal of Clinical Psychiatry. - 2004. - Vol. 65, № 7. - P. 982–986.
34. Agrawal Y. P. Low dose naltrexone therapy in multiple sclerosis // Medical Hypotheses. - 2005. - Vol. 64, № 4. - P. 721–724.
35. Ремшмидт X. Аутизм. Клинические проявления, причины и лечение [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://www.autism.ru/read.asp?id=151&vol=21 .
36. http://www.hippocrat.info/prodetokson.htm [Электронный ресурс].
37. Bartus R. T., Emerich D. F., Hotz J. et al. Vivitrex, an injectable, extended-release formulation of naltrexone, provides pharmacokinetic and pharmacodynamic evidence of efficacy for 1 month in rats // Neuropsychopharmacology. - 2003. - Vol. 28. - P. 1973–1982.
38. Johnson B. A., Ait-Daoud N., Aubin H. J. et al. A pilot evaluation of the safety and tolerability of repeat dose administration of long-acting injectable naltrexone (Vivitrex) in patients with alcohol dependence // Alcoholism, Clinical and Experimental Research. - 2004. - Vol. 28. - P. 1356–1361.
39. Garbutt J. C., Kranzler H. R., O’Malley S. S. et al. Efficacy and tolerability of long-acting injectable naltrexone for alcohol dependence: a randomized controlled trial // JAMA. - 2005. - Vol. 293. - P. 1617–1625.
40. Volpicelli J. R., Pettinati H. M., McLellan A. T., O’Brien C. P. Combining medication and psychosocial treatments for addictions. The BRENDA approach. - Guilford Press, 2001. - 208 p.

Эспераль

Эспераль - препарат для лечения алкоголизма. Работает по принципу фармакологического сдерживания. Эспераль ингибирует фермент ацетальдегиддегидрогеназу и тем самым повышает концентрацию ацетальдегида. Эспераль формирует стойкий отрицательный условный рефлекс на запах и вкус спиртного. Препарат Эспераль не просто снимает тягу к алкоголю, но и радикально меняет само отношение пациента к алкоголю. Систематически принимая Эспераль, пациент перестает получать приятные ощущения от алкоголя.

Тиамин

Должен назначаться всем больным, которые обращаются к врачу по поводу алкогольной зависимости. Целью назначения тиамина является предупреждение развития энцефалопатии Гайе-Вернике и корсаковского синдрома.

β-адреноблокаторы

Назначаются для купирования вегетативной симптоматики. Обычно с этой целью применяют пропранолол или атенолол. Эти препараты не предупреждают развития судорог и делирия, поэтому их рекомендуется назначать в комбинации с другими средствами.

Клонидин

По механизму действия клонидин является стимулятором центральных?2-адренорецепторов. Он купирует вегетативную симптоматику - потливость, артериальную гипертензию, тахикардию, тремор, однако не влияет на риск развития делирия и судорог. Препарат обладает некоторым седативным эффектом, который усиливается в сочетании с транквилизаторами. Преимуществом клонидина являемся отсутствие угнетения дыхания, эйфорического эффекта.

Бензодиазепины

Являются основным средством при лечении синдрома отмены алкоголя. Они уменьшают вероятность развития судорог и делирия, а при уже возникшем делирии сокращают его продолжительность. Длительно действующие бензодиазепины более эффективны в предупреждении эпилептических приступов, чем короткодействующие. Их недостатком является возможность кумуляции и избыточный седативный эффект. К данной группе препаратов относятся: Диазепам, Лоразепам, Оксазепам, Хлоразепат.

Карбамазепин

Эффективен в отношении всех симптомов при синдроме отмены алкоголя и может быть препаратом выбора при лечении синдрома отмены легкой и среднетяжелой степени. Отсутствие взаимодействия с алкоголем позволяет применять препарат даже при его наличии в крови. Установлено, что Карбамазепин влияет на нейрональную трансмиссию ГАМК, глутамата, норадреналина, ацетилхолина и дофамина. Монотерапия карбамазепином эффективна при легком и среднетяжелом синдроме отмены, при тяжелом течении рекомендуются бензодиазепины. Безусловным преимуществом карбамазепина является отсутствие эйфорического эффекта и риска зависимости от препарата.

Барбитураты

Являются весьма эффективным средством для купирования синдрома отмены. Их применение ограничивает довольно высокая токсичность и риск зависимости. Как препарат длительного действия он может угнетать дыхание и сердечную деятельность; вызывает индукцию микросомальных ферментов печени.

Тиаприд

Является нейролептиком группы замещенных бензамидов и оказывает седативный эффект. Экстрапирамидные расстройства при его применении возникают редко, так как он селективно действует на D2-дофаминовые рецепторы. Препарат применяют в России, Германии и Франции для купирования синдрома отмены алкоголя. Целесообразно назначать тиаприд в сочетании с карбамазепином и бензодиазепинами.

Галоперидол

Препарат Галоперидол показан при наличии продуктивной психопатологической симптоматики - бреда, галлюцинации, психомоторного возбуждения. Галоперидол обязательно нужно сочетать с бензодиазепинами. При простом синдроме отмены применение препарата не показано. Недостатком его является риск развития острых экстрапирамидных гиперкинезов, которые необходимо купировать введением диазепама, дифенгидрамина (димедрола) или центральных холинолитиков.

Пропротен-100

На сегодняшний день наиболее изученным из антительных препаратов является «Пропротен-100», содержащий потенцированные антитела к мозгоспецифическому белку S-100 (AS-100). Препарат Пропротен изучен на всех уровнях организации нейрональных структур: клеточном, межклеточном (синаптическом), структурном, системном. Наиболее специфическим из исследованных эффектов можно считать сенситизирующее влияние AS-100 на клеточную мембрану нейронов. Необычное биологическое действие на клиническом уровне проявляется сбалансированным воздействием на психический статус больных. В зависимости от исходного состояния пациентов, препарат оказывает как седативное, так и стимулирующее действие.

ГОМК (оксибутират натрия)

Препарат купирует вегетативную симптоматику и обладает довольно выраженным седативным эффектом, однако может увеличить вероятность развития галлюцинаций из-за непрямого стимулирующего действия на дофаминергические нейроны.

Клометиазол

Представляет собой препарат с выраженным седативным эффектом, который используется в медицинской практике с, 20-х г. прошлого века. Он обладает высокой эффективностью в купировании всех проявлений синдрома отмены и до сих пор применяется в Германии и России. Препарат назначается внутрь в виде капсул или раствора. Относительные противопоказания - обструктивные заболевания легких и дыхательная недостаточность. Препарат можно применять только в стационаре.

Сенсибилизирующие средства

Используются для создания так называемого химического барьера, делающего невозможным употребление алкоголя, и выработки у пациента чувства страха перед возможными неприятными последствиями приема алкоголя. Наиболее распространенным сенсибилизирующим средством, применяемым в лечении алкогольной зависимости, является тетурам (антабус, дисульфирам). Широко назначавшиеся ранее сенсибилизирующие препараты метронидазол, фуразолидон, никотиновая кислота в настоящее время применяются редко. Дисульфирам используется для лечения алкогольной зависимости с 40-х годов прошлого века. Предполагается, что терапевтические эффекты тетурама обусловлены страхом перед тетурам-алкогольной реакцией (ТАР). Механизм действия этого препарата основан на блокировании фермента ацетальдегиддегидрогеназы, в результате чего окисление алкоголя задерживается на стадии ацетальдегида. Перед лечением тетурамом больной предупреждается о возможных неблагоприятных последствиях приема алкоголя.

В настоящее время довольно распространенным методом лечения является внутримышечная имплантация препарата эспераль, который выпускают в запаянных ампулах, содержащих 10 таблеток по 0,1 г тетурама. Как правило, этот метод применяется при безуспешности других терапевтических мероприятий. Больному и его родственникам объясняют, что имплантированный в ткани препарат будет постоянно всасываться в кровь, и если больной выпьет даже небольшое количество алкоголя, у него возникнут тяжелые последствия вплоть до летального исхода.

Применение тетурама имеет много противопоказаний из-за выраженной токсичности препарата. На фоне его использования достаточно часто развиваются различные побочные эффекты в виде аллергических реакций, токсического гепатита, тетурамового психоза. Дисульфирам может обострять симптомы шизофрении. Необходимым условием лечения является хорошее состояние здоровья пациента, высокая мотивация, регулярность приема препарата. Следует особо отметить недопустимость назначения дисульфирама без ведома пациента (например, подсыпание в пищу) ввиду опасности последствий тетурам-алкогольной реакции.

Блокаторы опиоидных рецепторов

Успехи, достигнутые в изучении нейрохимических механизмов алкогольной зависимости, позволили предложить ряд новых медикаментов для ее лечения. Так, было установлено, что в головном мозге существует эндогенная опиоидная система, в которой вырабатываются морфиноподобные соединения (энкефалины и эндорфины), обусловливающие эйфорию и обезболивающие эффекты. Препараты, которые являются антагонистами опиоидов, блокируют опиоидные рецепторы и таким образом предотвращают приятные эффекты, вызванные приемом наркотиков. Несмотря на то что алкоголь не является агонистом олиоидных рецепторов, многие его эффекты реализуются посредством эндогенной опиоидной системы. Эксперименты показали, что антагонисты опиоидных рецепторов блокируют подкрепляющие эффекты алкоголя. Так, налтрексон предотвращал повышение уровня дофамина, вызванное введением алкоголя, причем этот эффект был дозозависимым. Как известно, дофамин вовлечен в подкрепляющие эффекты алкоголя. Длительность ремиссии у пациентов, принимавших в качестве поддерживающего лечения налтрексон, была больше по сравнению с пациентами, принимавшими плацебо. Следует иметь в виду, что налтрексон эффективен в качестве противорецидивного препарата при условии регулярного приема на протяжении 12-недельного курса. Особенно рекомендуется налтрексон пациентам с сильной, неконтролируемой тягой к алкоголю (компульсивное влечение). В то же время лечение препаратом предполагает высокую мотивированность. Эффективность лечения значительно повышается в сочетании с поддерживающей психотерапией. Препарат налмефен структурно схож с налтрексоном. В отличие от налтрексона, он не обладает гепатотоксичностью. Кроме того, налмефен является универсальным антагонистом опиоидных рецепторов, который блокирует три их типа.

Акампросат (ацетилгомотаурин) . До настоящего времени точный механизм действия препарата не установлен. Известно, что он модулирует активность глутаматных и ГАМК-рецепторов. Хроническая алкогольная интоксикация приводит к снижению активности тормозной ГАМК-ергической системы и повышению активности возбуждающей глутаматной системы в головном мозге. Эти нарушения сохраняются длительное время после отказа от употребления алкоголя. Акампросат структурно схож с ГАМК и повышает активность ГАМК-ергической системы, увеличивая число мест связывания ГАМК на синоптической мембране. Акампросат снижает активность глутаматной системы, воздействуя на N-метил-D-аспартат (NMDA)-рецепторы и кальциевые каналы. Впервые в клинической практике акампросат начали применять во Франции в 1989 г. В настоящее время препарат разрешен более чем в 30 странах мира; общее число пациентов, прошедших курс лечения, превышает 1 млн. Эксперименты показали, что акампросат снижает потребление алкоголя в условиях свободного доступа, не влияя при этом на пищевое поведение, не имеет наркогенного потенциала и других фармакологических эффектов кроме тех, что способствуют снижению потребления алкоголя.

Серотонинергические агенты

Взаимосвязь между серотонином и алкоголем сложная. Предполагается, что алкоголики пытаются с помощью алкоголя нормализовать низкий базальный уровень серотонина в головном мозге. Было установлено, что серотонин участвует в подкрепляющих эффектах алкоголя. Кроме того, низкий уровень серотонина способствует импульсивному поведению, которое приводит к потреблению алкоголя. Абнормальность серотонинового обмена может сопровождаться тревогой и депрессией, и в этом случае алкоголь может употребляться в качестве средства самолечениия. К серотонинергическим средствам относятся ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) сертралин (золофт), флюоксетин (прозак), флювоксамин (феварин), циталопрам. Этот класс препаратов был разработан в 80-х годах прошлого века для лечения депрессивных расстройств. Механизм действия СИОЗС заключается в блокировании обратного захвата серотонина пресинаптическими окончаниями, вследствие чего уровень серотонина в синоптической щели повышается.

Другие лекарственные препараты

Рекомендуемое некоторыми авторами применение доксепина для лечения синдрома отмены считается недопустимым из-за высокого риска осложнений - артериальной гипотензии, аритмий и токсического делирия. Неприемлемым следует признать практикуемое некоторыми врачами введение фенотиазиновых нейролептиков (аминазина и тизерцина), т.к. данные препараты увеличивают вероятность развития делирия, судорог и обладают проаритмическим эффектом. Известно, что после введения в практику лечения делирия фенотиазиновых нейролептиков в 50-х гг. смертность от него увеличилась в 4 раза. Следует избегать совместного назначения барбитуратов и транквилизаторов из за избыточного седативного эффекта и сочетания?-адреноблокаторов и клонидина из-за риска развития аритмий. Довольно распространенной ошибкой является проведение при состояниях отмены форсированного диуреза. С патофизиологической точки зрения это ничем не обосновано, т.к. причиной синдрома отмены является реакция нейромедиаторных систем на падение концентрации алкоголя в крови, а не циркулирующие в крови метаболиты этанола. Ускоренное выведение алкоголя приводит к увеличению риска развития судорог и делирия. Инфузионная терапия при помощи полиионных растворов показана пациентам с тяжелой дегидратацией или упорной рвотой. В большинстве случае при неосложненном синдроме отмены достаточно оральной регидратации.

В таблице представлены основные и генерические названия препаратов, используемых при лечении синдрома отмены алкоголя

Препараты для лечения алкоголизма Психотерапия в преодолении алкогольной зависимости Кодирование от алкоголизма Это вам поможет Лечение наркомании Лечение игромании Лечение депрессии Фототур города Статьи Новости

Медикаментозные методы лечения алкоголизма

Все виды препаратов от алкогольной зависимости, которые применяются для борьбы с этой разрушительной тягой, можно разделить на 3 класса:

• Провоцирующие непереносимость спиртного
• Снижающие тягу к алкоголю
• Частично нивелирующие «абстинентный синдром» (похмельный синдром)

Медикаментозные средства третьей группы, среди которых Альказельцер, Медихронал и другие препараты, действующие как «опохмелины», причисляют к противоалкогольным только номинально, поскольку облегчая самочувствие утром, они далее провоцируют бесконтрольное употребление спиртного вечером. Сюда также причисляют обычный аспирин или парацетамол, поливитаминные препараты и Цитофлавин (этот препарат – это комбинация большой дозы янтарной кислоты и витаминов). Эти средства, конечно, улучшают самочувствие с похмелья, но никак не борются с алкогольной зависимостью.

Отзыв резидента успешно прошедшего курс реабилитации в центре

Лекарства из второй группы являются так называемым «золотым стандартом» в терапии алкоголизма в Америке и Европе, но в странах постсоветского лагеря большинство из этих средств не зарегистрировано. Кроме того, немалая цена (от 100 у.е.) за терапевтический курс неприемлема для обыкновенного славянского человека. Отечественное лекарство Пропротен – 100, не оправдал надежд, и его используют чаще всего тогда, когда нужно оборвать запой и облегчить состояния после протрезвления.

Таким образом, наиболее применяемый класс препаратов на данный момент – это медикаменты, вызывающие непереносимость спиртных напитков. Они используются в ход так называемой «аверсионной терапии». Ниже рассмотрены основные из названых препараты.

Третьего класса:

Дисульфирам . Часто он называется также Тетурамм или Антабусом, Абстинилом и другими названиями. Он считается самым известным и «заслуженным» препаратом данной группы. Действие этого средства основано на блокировании некоторых ферментов, которые отвечают за распад спирта в крови. Как результат, выпитое спиртное превращается в ацетальдегид. Это вещество является крайне токсичным соединением, провоцирующим тошноту, рвоту, сильные головные боли, панические припадки, учащенное сердцебиение и прочие негативные проявления. Пациент, принимающий Дисульфирам, просто не может употреблять алкоголь, ведь после каждой рюмки становится настолько плохо, что распитие теряет всякий расслабляющий эффект.

Дисульфирам успешно применялся отечественными наркологами во времена Советского союза, где алкоголиков, попадавших в лечебно – трудовые профилактории принуждали принимать средство вместе с алкоголем, после чего проявлялись вышеописанные симптомы. В результате, после нескольких повторений процедуры, которая по-научному называется «аверсионная проба», из профилактория выходил индивидуум, которого не только вкус, но даже вид или упоминание о спиртном заставляло испытывать рвотные позывы. Минусом являлось то, что этот рефлекс без периодического «освежения» процедуры быстро угасал. В итоге, пациента ждал очередной запой и новый курс в специализированном заведении.

Дисульфирам провоцирует жесткую реакцию на спиртное, однако терапия может проводиться только короткими курсами, так как само средство токсично и при длительном использовании оказывает вредное воздействие на печень, провоцируя возникновение гепатитов, и нервную систему (различные полиневриты). Также препарат может вызвать психоз. Многие опытные алкоголики уже испробовали на себе действие Дисульфирама и не соглашаются на повторное лечение. Применение препарата без ведома зависимого человека является затруднительным из-за отчетливого металлического привкуса, который легко почувствовать в любой пище.

Эспераль . Фактически это все тот же Дисульфирам, но произведенный французскими изготовителями, что обеспечивает лучшую степень очистки, поэтому возникновение побочных эффектов на уровень реже. В остальном средство является аналогом оригинального дисульфирама.

Подкожная внедрение «Эспераля» в виде стерильных таблеток хорошо известно многим под названием «подшивка». Эта процедура выполняется хирургическим способом в районе спины или живота – это зависит от требований изготовителя. Далее происходит постепенное всасывание препарата, обеспечивающее постоянное поддержание в крови пациента нужной концентрации препарата. Имплантация проводится со строгим соблюдением санитарно-гигиенических мер; используются одноразовые медицинские инструменты.

Имплантация «Эспераля» проводится с местной анестезией и не вызывает каких-либо дискомфортных ощущений. Срок действия этого средства может варьироваться от трех месяцев до полутора лет.

Лидевин . Является сочетанием дисульфирама и двух витаминов (аденина и никотинамида). Витамины призваны хотя бы частично снижать токсический эффект дисульфирама для нервной системы. Медикамент переноситься лучше, чем классический дисульфирам, однако обладает такими же минусами, как и оригинальный препарат.

Колме . Испанское средство, выпускаемое в виде раствора для питья. Действующим веществом является цианамид (не путайте с цианидом), который оказывает подобный дисульфираму эффект, провоцируя непереносимость спиртного. Эффект, возникающий после приема Колме, несколько мягче реакции на дисульфирам, однако его вполне достаточно для выработки неприятия алкоголя.

Средство нетоксично, его можно употреблять до полугода без вреда для здоровья. Препарат не имеет никакого ощутимого цвета, вкуса и запаха. Таким образом, медики могут применять его без ведома больного. Все это могло бы сделать Колме лидером «аверсионного» лечения. Однако стоимость препарата высока. Упаковка средства, которой хватает на несколько недель приема, обходится в 40 у.е., что приемлемо не для каждой семьи, особенно если учесть менталитет алкоголиков (это ж сколько горячительного на эти деньги можно было бы купить!).

Действенность и безопасность препарата Колме позволяет включать его во многие курсы терапии алкоголизма в Америке и Европе. Испанская метода лечения зависимости основана на лечении именно этим средством.
Тетлонг – 250 . Это средство для внутримышечного введения, которое было разработано врачом Собетовым. Средство является дисульфирамом с замедленным всасыванием. После введения в тканях образуется депо, что позволяет поддерживать постоянную концентрацию дисульфирама в теле. Курс Тетлонга лучше переноситься, но препарат обладает всеми «проблемными точками» дисульфирама. К плюсам препарата можно отнести то, что Тетлонг может использоваться для лечения как алкоголизма, так и наркомании.

Помните о том, что применение любого из перечисленных средств возможно только по назначению и под неусыпным контролем врача – нарколога. Только специалист может прописать наиболее оптимальный в каждом конкретном случае медикамент, объяснить нюансы применения и проследить и откорректировать ход и эффект лечения.

Также не забывайте, что не бывает «волшебной таблетки», которая раз и навсегда избавит от тяги к спиртному. Алкогольная зависимость – тяжелый недуг и подходить к его лечению обязательно нужно комплексно. Комбинация препаратов и методик, подкрепленная полным взаимопониманием врача, пациента и родственников, даст ожидаемый результат.

Обзор препаратов

Средство «Эспераль» – это специализированный препарат, применяемый в терапевтическом лечении алкоголизма. Он функционирует по принципу медикаментозного сдерживания. Это средство способно ингибировать фермент ацетальдегиддегидрогеназу, что автоматически повышает концентрацию ацетальдегида. Препарат формирует стойкую отрицательную реакцию на запах и вкус алкоголя. Эспераль не просто нивелирует тягу к спиртному, но и кардинально меняет само отношение больного к алкогольным напиткам. Постоянно употребляя Эспераль, пациент перестает наслаждаться приятными ощущениями от алкоголя.

Тиамин – стоит назначать всем пациентам, которые обращаются к специалисту по поводу алкоголизма. Основной задачей тиамина является предупреждение корсаковского синдрома и энцефалопатии Гайе-Вернике.

β-адреноблокаторы – прописываются для купирования вегетативной симптоматики. Как правило, с этой целью назначают пропранолол или атенолол. Эти средства не предупреждают возникновение судоржности и делирия, поэтому их стоит назначать в сочетании с другими препаратами.

Клонидин – стимулирует центральные адренорецепторы. Клонидин способен купировать вегетативную симптоматику, среди проявлений которой повышенная потливость, артериальная гипертензия, тахикардия, тремор. Стоит помнить, что препарат никак не влияет на предотвращение делирия и судорог. Средство обладает успокаивающим эффектом, который усиливается применением транквилизаторов. Плюсами клонидина являются отсутствие затрудненного дыхания, эйфорического состояния.

Бензодиазепины – основное средство при лечении синдрома отмены спиртного. Они снижают возможность развития судорог и делирия, а продолжительность уже возникшего делирия сокращают. Бензодиазепины результативны для предупреждения эпилептических припадков. Недостатком является возможность накопления и слишком сильный седативный эффект. Среди препаратов этой группы: Лоразепам, Оксазепам, Хлоразепат, Диазепам.

Карбамазепин – рекомендован при синдроме отмены спиртного и может быть применен при терапевтическом воздействии на больного во время лечения синдрома отмены легкого и среднетяжелого характера. Не взаимодействует с алкоголем, что позволяет применять его даже при наличии алкоголя в крови. Одиночное использование эффективно при легком и среднетяжелом синдроме, при тяжелом синдроме рекомендуются также бензодиазепины. Эйфорическый эффекта и риска зависимости от средства отсутствуют.

Барбитураты – эффективное средство для купирования синдрома отмены. Употребление барбитуратов ограничено из-за высокой токсичности и риска зависимости от них. Возможно угнетение дыхания и сердечной деятельности; вызывают индукцию печеночных ферментов.

Тиаприд – нейролептик, оказывающий успокаивающий эффект на больного. Экстрапирамидные расстройства при его употреблении редки, поскольку он избирательно действует на D2-дофаминовые рецепторы. Средство применяется в России, Франции, Германии для борьбы с синдромом отмены. Есть смысл назначать тиаприд в комбинации с карбамазепином и бензодиазепинами.

Галоперидол – показан при наличии психопатологических симптомов – бредовых суждений, галлюцинаций, психомоторного возбуждения. Препарат обязательно нужно комбинировать с бензодиазепинами. Во время простого синдрома отмены препарат не применяется. Минусом его является риск возникновения острых гиперкинезов, которые купируются с помощью диазепама, димедрола или холинолитиков.

Пропротен-100 – на данный момент наиболее исследованный из антительных препаратов. «Пропротен-100″содержит антитела к белку S-100. Пропротен исследован на всех уровнях нейрональных структур: клеточном, синаптическом, структурном и системном. Препарат проявляет себя сбалансированным влиянием на психическое состояние пациентов. Зависимо от первичного состояния больных, средство оказывает как успокаивающий, так и стимулирующий эффект.

ГОМК – средство купирует вегетативные симптомы и имеет довольно выраженный успокаивающий эффектом, но может провоцировать вероятность возникновения галлюцинаций, что связано с непрямым стимулирующим действием на дофаминергические нейроны больного.

Клометиазол – препарат с ярким седативным действием, используемый в терапевтической практике с 20-тых годов прошлого века. Имеет высокую эффективность купирования синдрома отмены. Применяется внутренне в форме капсул или раствора. Среди противопоказаний к применению – обструктивные болезни легких и дыхательная недостаточность. Средство применяется только стационарно.

Сенсибилизирующие препараты – создают так называемый химический барьер, делающий невозможным употребление спиртного, и вырабатывают у клиента чувство боязни возможных неприятных последствий приема спиртного. Наиболее популярным сенсибилизирующим препаратом, используемым в лечении алкоголизма, является тетурам (дисульфирам). Ранее назначаемые сенсибилизирующие средства – метронидазол или фуразолидон, а также никотиновая кислота сейчас прописываются редко. Дисульфирам назначается для терапии алкогольной зависимости с середины прошлого века.

Считается, что терапевтическое воздействие тетурама обусловлено боязнью тетурам-алкогольной реакции. Действие этого средства основано на блокировании специфического фермента, в результате чего окисление спирта останавливается на стадии ацетальдегида. Перед терапией тетурамом пациенту сообщают о потенциальных последствиях приема алкогольных напитков.

Распространенным способом терапии является внутримышечное введение препарата эспераль. Этот способ применяется тогда, когда врачи обнаружили безуспешность других терапевтических методов лечения. Имплантированный препарат постоянно всасывается в кровоток, и если пациент выпивает даже немного алкоголя, у него возникают тяжелые симптомы вплоть до трагического исхода.

Обязательным условием терапии является высокий уровень здоровья клиента, высокая мотивированность, систематичность приема средства. Нельзя назначать применение дисульфирама без ведома клиента (речь идет о подсыпании в пищу или напитки), поскольку последствия могут быть очень опасны.

Блокаторы опиоидных рецепторов – являются новыми медикаментами, которые были специально разработаны для лечения алкогольной зависимости. Так, было зафиксировано, что в головном мозге имеется специфическая эндогенная опиоидная система, которая вырабатывает морфиноподобные вещества (энкефалины и эндорфины), вызывающие эйфорический эффект и обезболивающий эффект.

Средства, являющиеся антагонистами опиоидов, блокируют рецепторы, что позволяет предотвратить приятные ощущения, которые возникают после того, как человек принял наркотические вещества. Не секрет, что алкоголь не является агонистом этих рецепторов, но многие его эффекты проявляются с помощью эндогенного опиоидного центра головного мозга человека. Исследования зафиксировали, что антагонисты опиоидных рецепторов блокируют возникающие алкогольные эффекты.

Налтрексон предотвращает возрастание уровня дофамина, которое вызывается употреблением алкоголя. Исследователи обнаружили, что этот эффект является дозозависимым. Дофамин непосредственно участвует в подкрепляющем эффекте от спиртного. Время действия ремиссии у больных, принимающих в качестве дополнительного препарата налтрексон, было больше сравнительно с больными, принимавшими препарат плацебо. Необходимо помнить, что налтрексон действенен как противорецидивное средство при условии систематического применения на протяжении 12-недельного периода. Настоятельно рекомендуется прописывать налтрексон больным с интенсивной, неконтролируемой тягой к спиртному (компульсивная тяга).

Терапия препаратом должна сочетаться с высокой мотивированностью клиента. Результативность лечения существенно повышается в комбинации с поддерживающими психотерапевтическими процедурами. Средство налмефен структурно похоже на налтрексон. Однако налмефен не является гепатотоксичным. Кроме того, налмефен – это универсальный антагонист опиоидных рецепторов, способный блокировать всех их типы.

Акампросат – на данный момент учеными не был установлен точный механизм действия этого средства. Ученые установили, что препарат способен модулировать активность глутаматных рецепторов и ГАМК-рецепторов. Хроническое алкогольное отравление провоцирует снижение активности тормозной ГАМК системы и повышение активности возбуждающей глутаматной системы алкоголика. Эти изменения наличествуют в неизменном виде длительное время после отказа от употребления спиртного. Акампросат структурно похож на ГАМК и способен повышать активность ГАМК системы. Акампросат ослабляет действие глутаматной системы с помощью воздействия на N-метил-D-аспартат (NMDA)-рецепторы, а также на кальциевые каналы. Первые пробы применения препарата в клинической практике начались во Франции в 1989 году. На данный момент препарат разрешен во многих странах мира (более чем в 30). Общее число больных, прошедших лечение, превышает 1 млн. Исследования показали, что акампросат уменьшает потребление спиртного в условиях свободного доступа, не меняя при этом на пищевое поведение, не обладает наркогенным потенциалов и другими фармакологическими эффектами кроме тех, которые способствуют уменьшению потребления спиртных напитков.

Серотонинергические агенты – связь между серотонином и алкоголем является довольно сложной. Считается, что зависимые пытаются с помощью спиртного нормализовать пониженный уровень гормона серотонина головного мозга. Было зафиксировано, что серотонин принимает участие в подкрепляющих эффектах спиртного. Более того, низкий уровень серотонина стимулирует импульсивное поведение, которое ведет к потреблению алкогольных напитков. Абнормальность обмена серотонина может сопровождаться тревожностью и депрессивностью, и в этом случае спиртное может быть средством самолечения. К серотонинергическим средствам специалисты причисляют ингибиторы обратного захвата серотонина, среди которых сертралин, флюоксетин, флювоксамин, циталопрам. Эта группа препаратов была разработана в 80-х годах прошлого столетия для терапии депрессивных расстройств. Действия ингибиторов обратного захвата серотонина заключается в том, что они блокируют обратный захват серотонина, что приводит к тому, что уровень серотонина в синоптической щели возрастает.

Другие лекарственные средства . Рекомендуемое некоторыми специалистами употребление доксепина для терапии синдрома отмены можно назвать недопустимым из-за высокого риска возможных осложнений. Речь идет о том, что возможна артериальная гипотензия, аритмия и токсический делирий. Неприемлемым также является практикуемое некоторыми наркологами использование фенотиазиновых нейролептиков, поскольку данные средства повышают вероятность возникновения делирия, судорожности и обладают проаритмическим воздействием. Фактом является то, что после введения в терапевтическую практику фенотиазиновых нейролептиков количество летальных исходов от делирия увеличилась в несколько раз. Нужно избегать комбинированного применения барбитуратов и транквилизаторов, поскольку возможен избыточный седативный эффект от сочетания адреноблокаторов и клонидина. Широко распространенной ошибкой можно назвать стимулирование при состояниях отмены усиленного мочевыделения. С физиологической точки зрения подобная мера является ничем не обоснованной, т.к. синдром отмены является реакцией нейромедиаторных систем на снижение количества алкоголя в крови. Повышенное выведение алкоголя ведет к риску возникновения судорог и делирия. При тяжелой дегидратацией или упорной рвоте показана инфузионная терапия. Как правило, при неосложненном синдроме отмены используется только оральная регидратация.

В нашем центре мы применяем самые эффективные, законные и безопасные медикаментозные средства и методики лечения. Наши специалисты помогут составить индивидуальный алгоритм лечения.

Опиоиды – это вещества, которые действуют на опиоидные рецепторы для получения морфиноподобных эффектов . В медицине, они, в основном, используются для снятия боли, включая анестезию. Другие медицинские применения включают подавление диареи, лечение расстройства опиоидной зависимости, отмена передозировки опиоидами, подавление кашля и подавление запоров, индуцированных опиоидами. Чрезвычайно мощные опиоиды, такие как карфентанил, одобрены только для ветеринарного использования. Опиоиды также часто используются вне медицины благодаря их или для предотвращения абстиненции. Побочные эффекты опиоидов могут включать в себя зуд, седативный эффект, тошноту, угнетение дыхания, запор и эйфорию. Толерантность и зависимость будут развиваться при непрерывном использовании, что потребует увеличения дозы и будет приводить к синдрому отмены после внезапного прекращения использования. Вызываемая опиоидами эйфория связана с их рекреационным использованием, а частое рекреационное использование с увеличением дозы обычно приводят к зависимости. Передозировка опиоидов или одновременное использование с другими депрессантами обычно приводит к смерти от угнетения дыхания . Опиоиды действуют путем связывания с опиоидными рецепторами, которые встречаются, главным образом, в центральной и периферической нервной системе и желудочно-кишечном тракте. Эти рецепторы опосредуют как психоактивные, так и соматические эффекты опиоидов. Опиоидные лекарственные средства включают частичные агонисты, такие как лоперамид против диареи, и антагонисты, такие как налоксеголь, для лечения запоров, вызванных опиоидами, которые не пересекают гематоэнцефалический барьер, но могут вытеснять другие опиоиды от связывания с этими рецепторами. Из-за того, что опиоидные препараты завоевали себе «репутацию» как вещества, вызывающие наркоманию и смертельную передозировку, большинство из них являются контролируемыми веществами. В 2013 году, от 28 до 38 миллионов человек употребляли опиоиды незаконно (от 0,6% до 0,8% от мирового населения в возрасте от 15 до 65 лет) . В 2011 году, около 4 миллионов человек в Соединенных Штатах использовали опиоиды в рекреационных целях или имели зависимость от них. По состоянию на 2015 год, повышенные темпы рекреационного использования и наркомании объясняются чрезмерным назначением опиоидных препаратов и дешевизны незаконного . Напротив, опасения по поводу чрезмерного назначения, преувеличение побочных эффектов и зависимости от опиоидов, аналогичным образом, связаны с недостаточным их применением при боли.

Терминология

Острая боль

Опиоиды эффективны для лечения острой боли (например, боли после операции). Для немедленного облегчения острой боли от средней до тяжелой степени тяжести, опиоиды часто считаются препаратами выбора из-за их быстрого начала действия, эффективности и сниженного риска развития зависимости. Они также признаны важными препаратами паллиативной помощи при тяжелой, хронической боли, которая может возникать при некоторых неизлечимых заболеваниях, таких как рак, и дегенеративных состояниях, таких как ревматоидный артрит. Во многих случаях, опиоиды являются успешной стратегией долгосрочного ухода для пациентов с хронической раковой болью.

Хроническая боль без рака

Руководящие принципы предполагают, что риски использования опиоидов, вероятно, будут превышать их преимущества при использовании для лечения большинства нераковых хронических состояний, включая головные боли, боли в спине и фибромиалгию. Таким образом, их следует использовать с осторожностью при хронических нераковых болях. При использовании опиоидов, по крайней мере, каждые три месяца необходимо делать переоцененку их пользы и вреда. При лечении хронической боли, опиоиды могут быть опробованы после того, как были рассмотрены другие, менее рискованные, болеутоляющие средства, включая / ацетаминофен или НПВП, такие как ибупрофен или напроксен. Некоторые типы хронической боли, включая боль, вызванную фибромиалгией или мигренью, преимущественно, лечатся с помощью лекарств, отличных от опиоидов. Эффективность использования опиоидов для уменьшения хронической невропатической боли является неопределенной . Опиоиды противопоказаны в качестве лечения первой линии при головной боли, потому что они снижают бдительность, приводят к риску зависимости и увеличивают риск того, что эпизодические головные боли станут хроническими. Опиоиды также могут вызывать повышенную чувствительность к головной боли. Когда другие методы лечения неэффективны или недоступны, опиоиды могут быть подходящим средством для лечения головной боли, если пациента можно контролировать, чтобы предотвратить развитие хронической головной боли. Опиоиды используются чаще при лечении незлокачественной хронической боли. Эта практика теперь привела к возникновению новой и растущей проблемы с наркоманией и злоупотреблением опиоидами. Из-за различных негативных последствий использования опиоидов для долгосрочного лечения хронической боли, их назначают, только если другие, менее рискованные, болеутоляющие средства были признаны неэффективными. Хроническая боль, которая возникает только периодически, например, от нервных болей, мигрени и фибромиалгии, часто более эффективно лечится средствами, отличными от опиоидов. Парацетамол и нестероидные противовоспалительные препараты, включая ибупрофен и напроксен, считаются более безопасными альтернативами. Они часто используются в сочетании с опиоидами, например, парацетамол в сочетании с оксикодоном (Percocet) и ибупрофен в сочетании с гидрокодоном (Vicoprofen), который усиливает облегчение боли, но также предназначен для предотвращения рекреационного использования.

Другое

Кашель

Одышка

Опиоиды могут помочь при одышке, особенно при прогрессирующих заболеваниях, таких как рак и хроническая обструктивная болезнь легких, среди прочих.

Побочные эффекты

Общие и краткосрочные

• Сонливость

  Сухость во рту

Другие

Когнитивные эффекты

Опиоидная зависимость

Головокружение

Снижение сексуального влечения

Нарушенная половая функция

Снижение уровня тестостерона

Депрессия

Иммунодефицит

Повышенная болевая чувствительность

Нерегулярные менструации

Повышенный риск падений

Замедленное дыхание

У пожилых людей, применение опиоидов связано с повышенными побочными эффектами, такими как «седация, тошнота, рвота, запор, удержание мочи и падения» . В результате, пожилые люди, принимающие опиоиды, подвергаются повышенному риску травм. Опиоиды не вызывают какой-либо специфической токсичности органов, в отличие от многих других лекарств, таких как и . Они не связаны с кровотечением верхних отделов желудочно-кишечного тракта и токсичностью почек. Исследования показывают, что при долговременном использовании метадона, препарат может непредсказуемо накапливаться в организме и приводить к потенциально смертельному замедлению дыханию. При использовании в медицине, токсичность не признается, потому что эффект обезболивания заканчивается задолго до периода полувыведения препарата. Согласно USCDC, метадон был обнаружен в 31% случаев смерти от опиоидов в США в период 1999-2010 годов и 40% в качестве единственного наркотика, что намного выше, чем в случае других опиоидов. Исследования долгосрочного использования опиоидов обнаружили, что возможно остановить развитие побочных эффектов, и часто встречались незначительные побочные эффекты. В Соединенных Штатах в 2016 году, передозировка опиоидов привела к гибели 1,7 из 10000 человек .

Нарушения системы вознаграждения

Толерантность

Толерантность – это процесс, характеризующийся нейроадаптациями, которые приводят к снижению эффектов лекарств. Хотя рецепторная регуляция часто может играть важную роль, известны и другие механизмы . Толерантность более выражена относительно некоторых эффектов, в отличие от других; толерантность развивается медленно, воздействуя на настроение, зуд, задержку мочеиспускания и угнетение дыхания, но происходит более быстро к обезболиванию и другим физическим побочным эффектам. Однако, толерантность не развивается к таким эффектам, как запор или миоз (сужение зрачка глаза до 2 мм или меньше). Однако, эта идея была поставлена под сомнение. Толерантность к опиоидам ослабляется рядом веществ, в том числе:

Блокаторы кальциевых каналов

Антагонисты холецистокинина, такие как проглумид.

Для этого применения, также были исследованы новые вещества, такие как ингибитор фосфодиэстеразы ибудиласт . Толерантность – это физиологический процесс, когда организм приспосабливается к часто используемому лекарству, в результате чего с течением времени для достижения такого же эффекта обычно требуются более высокие дозы того же самого лекарственного средства. Это обычное явление у лиц, принимающих высокие дозы опиоидов в течение длительного времени.

Физическая зависимость

Физическая зависимость – физиологическая адаптация организма к присутствию вещества, в данном случае, опиоидного препарата. Она определяется развитием симптомов отмены, когда вещество прекращают принимать, резко снижают дозу или, в частности, в случае опиоидов, когда вводится антагонист (например, налоксон) или антагонист-агонист (например, пентазоцин). Физическая зависимость является нормальным и ожидаемым аспектом приема некоторых лекарств и не обязательно означает, что пациент зависим. Симптомы отмены опиатов могут включать тяжелую дисфорию, тягу к новой дозе опиата, раздражительность, потливость, тошноту, ринорею, тремор, рвоту и миалгию. Медленное сокращение употребления опиоидов в течение нескольких дней и недель может уменьшить или устранить симптомы отмены. Скорость и тяжесть отмены зависят от периода полувыведения опиоидов; отмена героина и морфина происходит быстрее и тяжелее, чем отмена метадона. Острая фаза отмены часто сопровождается затяжной фазой депрессии и бессонницы, которая может длиться месяцами. Симптомы отмены опиоидов можно лечить другими препаратами, такими как клонидин. Физическая зависимость не предсказывает злоупотребление наркотиками или истинную зависимость и тесно связана с тем же механизмом, что и толерантность. Несмотря на сообщения о том, что ибогаин может быть полезен, данные, подтверждающие его использование при зависимости от психоактивных веществ, являются недостаточными.

Зависимость

Наркомания – это сложный набор поведенческих особенностей, обычно связанный с неправильным использованием определенных лекарств, развивающийся с течением времени и прогрессирующий с более высокими дозами лекарств. Наркомания включает в себя психологическую компульсивность, при которой больной продолжает совершать действия, ведущие к опасным или нездоровым исходам. Опиоидная зависимость включает инсуффляцию или инъекцию, а не прием опиоидов перорально по предписанию врача по медицинским показаниям. В европейских странах, таких как Австрия, Болгария и Словакия, препараты перорального морфина с замедленным высвобождением используются в опиатной заместительной терапии (ОЗТ) для пациентов, которые плохо переносят побочные эффекты бупренорфина или метадона. В других европейских странах, включая Великобританию, они также юридически используются для ОЗТ. Препараты с отсроченным высвобождением с контролем вскрытия предназначены для борьбы со злоупотреблениями и склонностью к наркомании, и применяются в качестве легальных средств для облегчения боли. Однако, остаются вопросы об эффективности и безопасности этих видов препаратов. Новые лекарственные препараты с контролем вскрытия в настоящее время проходят испытания для утверждения FDA. Количество доступных доказательств позволяет сделать лишь слабый вывод, однако, говорит о том, что врач, который правильно справляется с опиоидным использованием у пациентов без истории зависимости от веществ или злоупотребления психоактивными веществами, может обеспечить долгосрочное облегчение боли с небольшим риском развития зависимости, злоупотребления или других серьезных побочных эффектов.

Проблемы с опиоидами включают следующие:

Некоторые люди считают, что опиоиды не избавляют от боли.

Некоторые люди считают, что побочные эффекты опиоидов вызывают проблемы, которые перевешивают пользу терапии

Некоторые люди развивают толерантность к опиоидам с течением времени. Это требует увеличения дозировки лекарств для поддержания пользы, а это, в свою очередь, также приводит к нежелательным побочным эффектам. Длительное применение опиоидов может вызвать гипералгезию, при которой у пациента повышается чувствительность к боли. Все опиоиды могут вызывать побочные эффекты. Общие побочные реакции у пациентов, принимающих опиоиды для облегчения боли, включают тошноту и рвоту, сонливость, зуд, сухость во рту, головокружение и запор.

Тошнота и рвота

Толерантность к тошноте возникает в течение 7-10 дней, во время которых очень эффективны противорвотные средства (например, галоперидол в низкой дозе один раз ночью). Из-за серьезных побочных эффектов, таких как поздняя дискинезия, галоперидол в настоящее время редко используется. Наиболее часто используется связанный с ним препарат, прохлорперазин, хотя он имеет схожие риски. Более сильные противорвотные средства, такие как ондансетрон или трописетрон, иногда используются, когда тошнота является серьезной проблемой. Менее дорогой альтернативой являются антагонисты дофамина, такие как домперидон и метоклопрамид. Домперидон не пересекает гематоэнцефалический барьер и не производит побочных центральных антидопаминергических эффектов, но блокирует опиоидное рвотное действие в триггерной зоне хеморецептора. Некоторые антигистамины с антихолинергическими свойствами (например, илифенадрин или дифенгидрамин) также могут быть эффективными. Антигистамин первого поколения гидроксизин очень часто используется, с дополнительными преимуществами, не вызывающими нарушения движения, а также обладая обезболивающими свойствами. Δ9-тетрагидроканнабинол снимает тошноту и рвоту, а также производит анальгезию, которая может позволить принимать более низкие дозы опиоидов со сниженной тошнотой и рвотой.

Антихолинергические антигистамины (например, дифенгидрамин)

Δ9-тетрагидроканнабинол (например, дронабинол)

Рвота возникает из-за гастростаза (большой объём рвоты, кратковременная тошнота, желудочно-пищеводный рефлюкс, переполнение желудка, преждевременная насыщаемость), помимо прямого действия на триггер хеморецепторной зоны самого заднего поля, рвотного центра головного мозга. Таким образом, рвоту можно предотвратить с помощью прокинетических препаратов (например, домперидона или метоклопрамида). Если рвота уже началась, эти препараты нужно вводить не пероральным путем, а, например, подкожно для метоклопрамида, ректально для домиперидона.

Прокинетические препараты (например, домперидон)

Антихолинергические средства (например, орфенадрин)

Сонливость

Толерантность к сонливости обычно развивается в течение более 5-7 дней, но, если она вызывает затруднения, часто помогает переход на альтернативный опиоид. Некоторые опиоиды, такие как фентанил, морфин и диаморфин (героин), как правило, являются особенно мощными успокоительными, тогда как другие, такие как оксикодон, тилидин и меперидин (петидин), как правило, производят сравнительно меньший седативный эффект, но ответы отдельных пациентов могут сильно различаться, и для того, чтобы найти наиболее подходящий препарат для конкретного пациента, может потребоваться несколько проб и ошибок. В противном случае, обычно эффективно лечение стимуляторами ЦНС, например, .

Зуд

Зуд обычно не является серьезной проблемой, когда опиоиды используются для снятия боли, но антигистамины полезны для противодействия зуду при его возникновении. Неседативные антигистамины, такие как фексофенадин, часто предпочтительны, поскольку они не увеличивают вызванную опиатами сонливость. Однако, некоторые седативные антигистамины, такие как орфенадрин, могут оказывать синергетический эффект снятия боли, позволяя использовать меньшие дозы опиоидов. Следовательно, было продано несколько продуктов с опиоидом / антигистамином, таких как Мепрозин (меперидин / прометазин) и Диконал (дипипанон / циклизин), и они также могут уменьшать вызванную опиоидами тошноту. Антигистамины (например, фексофенадин).

Запор

Запор, вызванный опиоидами, развивается у 90-95% людей, принимающих опиоиды, в долгосрочной перспективе. Поскольку толерантность к этой проблеме не развивается быстро, большинство людей, принимающих опиоиды долгосрочно, должны принимать слабительное или клизмы. В то время как все опиоиды вызывают запор, между препаратами существуют некоторые различия, при этом исследования говорят о том, что трамадол, тапентадол, метадон и фентанил могут вызывать запор в относительно меньшей степени, тогда как запоры при приеме кодеина, морфина, оксикодона или гидроморфона могут быть сравнительно более тяжелыми. Опиоиды обычно чередуют, чтобы попытаться свести к минимуму воздействие запора у долгосрочных пользователей.

Лечение

Лечение запора, вызванного опиоидами, является последовательным и зависит от тяжести симптомов. Первый способ лечения – нефармакологический, и включает в себя модификацию образа жизни, например, увеличение потребления клетчатки, потребление жидкости (около 1,5 л (51 мкл) в день) и физическая активность. Если нефармакологические меры неэффективны, могут быть использованы слабительные средства, в том числе, размягчители стула (например, докузат), объемнообразующие слабительные средства (например, добавки волокон), стимуляторные слабительные (например, бисакодил, сенна) и / или клизмы. Общим методом приема слабительных при запорах при приеме опиоидов является комбинация докузата и бисакодила. Осмотические слабительные, в том числе, лактулоза, полиэтиленгликоль и гидроксид магния, а также минеральное масло, также широко используются при запорах, вызванных опиоидами. Если слабительные недостаточно эффективны (что часто случается), могут быть опробованы опиоидные препараты или схемы, которые включают периферически селективный опиоидный антагонист, такой как метилналтрексонбромид, налоксеголь, альвимопан или (как в оксикодоне / налоксоне). Кокрейновский обзор 2008 года показал, что доказательства были предварительными для альвимопана, налоксона или метилналтрексон бромида.

Угнетение дыхания

Угнетение дыхания является наиболее серьезной неблагоприятной реакцией, связанной с употреблением опиоидов, но обычно оно наблюдается при использовании единичной внутривенной дозы у пациента, не принимающего ранее опиоиды. У пациентов, регулярно принимающих опиоиды для снятия боли, толерантность к угнетению дыхания наступает быстро, так что это не клиническая проблема. Было разработано несколько препаратов, которые могут частично блокировать угнетение дыхания, хотя единственным одобренным для этой цели респираторным стимулятором является доксапрам, который имеет ограниченную эффективность в этом применении. Более новые препараты, такие как BIMU-8 и CX-546, могут быть намного более эффективными. Респираторные стимуляторы: агонисты каротидных хеморецепторов (например, доксапрам), агонисты 5-HT4 (например, BIMU8), агонисты δ-опиоидов (например, BW373U86) и ампакины (например, CX717) могут уменьшить угнетение дыхания, вызванное опиоидами, не влияя на аналгезию, но большинство из этих препаратов только умеренно эффективны или имеют побочные эффекты, которые исключают использование у людей. Агонисты 5-HT1A, такие как 8-OH-DPAT и репинотан, также противодействуют опиоид-индуцированному угнетению дыхания, но, в то же время, уменьшают обезболивание, что ограничивает их полезность для этого применения. Опиоидные антагонисты (например, налоксон, налмефен, дипренорфин)

Индуцированная опиоидами гипералгезия

Гипералгезия, вызванная опиоидами – это явление, при котором люди, использующие опиоиды для облегчения боли, парадоксально испытывают боль в результате приема этого лекарства. Это явление, хотя и редко встречается у некоторых людей, получающих паллиативную помощь, чаще всего наблюдается при быстром увеличении дозы. В случае такого явления, переключение между несколькими различными опиоидными обезболивающими средствами может уменьшить увеличение боли. Опиоид-индуцированная гипералгезия чаще встречается при хроническом употреблении или кратковременном приеме опиоидов в высоких дозах, но некоторые исследования показывают, что она может также возникать при приеме очень низких доз . Побочные эффекты, такие как гипералгезия и аллодиния, иногда сопровождающиеся ухудшением невропатической боли, могут быть последствиями длительного применения опиоидных анальгетиков, особенно когда увеличение толерантности приводит к потере эффективности с последующим прогрессирующим увеличением дозы с течением времени. Это, по-видимому, в значительной степени является результатом действий опиоидных лекарств на мишени, отличные от трех классических опиоидных рецепторов, включая рецептор ноцицептина, сигма-рецептор и Toll-подобный рецептор 4 и может быть обращено у животных моделей антагонистами на этих целях, такими как J-113,397, BD-1047 или (+)-налоксон, соответственно. В настоящее время, нет препаратов, которые были бы одобрены специально для противодействия индуцированной опиоидами гипералгезии у людей, и в тяжелых случаях единственным решением может быть прекращение использования опиоидных анальгетиков и замена их неопиоидными анальгетиками. Однако, поскольку индивидуальная чувствительность к развитию этого побочного эффекта сильно зависит от дозы и может варьироваться в зависимости от того, какой опиоидный анальгетик используется, многие пациенты могут избежать этого побочного эффекта просто путем снижения дозы опиоидного препарата (обычно сопровождаемого добавлением дополнительного непиоидного анальгетика), переключения между различными опиоидными лекарственными средствами или перехода к более мягкому опиоиду со смешанным режимом действия, который также противодействует нейропатической боли, особенно трамадолу или тапентадолу.

СИОЗН, такие как милнаципран

Другие побочные эффекты

Гормональный дисбаланс

Клинические исследования последовательно связывают медикаментозное и рекреационное использование опиоидов с гипогонадизмом и гормональным дисбалансом у мужчин и женщин. Эффект зависит от дозы. Большинство исследований показывают, что большая часть (возможно, до 90%) хронических потребителей опиоидов страдают от гормонального дисбаланса. Опиоиды также могут вмешиваться в процесс менструации у женщин, ограничивая производство лютеинизирующего гормона (ЛГ). Опиоид-индуцированная эндокринопатия, вероятно, вызывает сильную связь опиоидов с остеопорозом и переломом костей. Это также может увеличивать боль и, тем самым, мешать предполагаемому клиническому воздействию опиоидов. Опиоид-индуцированная эндокринопатия, вероятно, вызвана их агонизмом опиоидных рецепторов в гипоталамусе и гипофизе. В одном из исследований было обнаружено, что сниженные уровни у героиновых наркоманов нормализовались в течение одного месяца после отмены, предполагая, что эффект не является постоянным. С 2013 года, эффект применения низких доз или острого применения опиатов, на эндокринную систему, неясен.

Снижение работоспособности

Использование опиоидов может быть фактором риска для отказа вернуться на работу. Лица, работа которых связана с безопасностью, не должны использовать опиоиды. Поставщики медицинских услуг не должны рекомендовать опиоиды работникам, управляющим или использующим тяжелое оборудование, включая краны или вилочные погрузчики. Прием опиоидов может быть фактором безработицы. Прием опиоидов может еще больше нарушить жизнь пациента, и неблагоприятные последствия действия самих опиоидов могут стать значительным барьером для пациентов, ведущих активную жизнь, имеющих работу и карьеру. Кроме того, отсутствие работы может быть предиктором использования рецептурных опиоидов .

Повышенная частота несчастных случаев

Использование опиоидов может увеличить склонность к авариям. Опиоиды могут увеличить риск дорожно-транспортных происшествий и случайных падений.

Редкие побочные эффекты

Редкие побочные реакции у пациентов, принимающих опиоиды для снятия боли, включают: дозозависимое угнетение дыхания (особенно при приеме более мощных опиоидов), спутанность сознания, галлюцинации, бред, крапивницу, гипотермию, брадикардию / тахикардию, ортостатическую гипотензию, головокружение, головную боль, задержку мочи, спазм мочевого пузыря или билиарный спазм, ригидность мышц, миоклонус (с высокими дозами) и покраснение (из-за выделения гистамина, кроме фентанила и ремифентанила). Как терапевтическое, так и хроническое использование опиоидов может нарушить функцию иммунной системы. Опиоиды уменьшают пролиферацию клеток-предшественников макрофагов и лимфоцитов и влияют на дифференцировку клеток . Опиоиды также могут ингибировать миграцию лейкоцитов. Однако, значимость этого в контексте обезболивания неизвестна.

Взаимодействия

Врачи, которые лечат пациентов, использующих опиоиды в сочетании с другими препаратами, должны хранить документацию, указывающую на дальнейшее лечение, и иметь в виду возможности корректировать лечение, если состояние пациента изменяется чтобы обеспечить менее рискованную терапию.

С другими депрессантами

Одновременное использование опиоидов с другими депрессантами, такими как бензодиазепины или этанол, увеличивает частоту нежелательных явлений и передозировки. Как и при передозировке опиоидом, комбинация опиоида и другого депрессанта может ускорить остановку дыхания, что часто приводит к смерти. Эти риски уменьшаются при тщательном контроле со стороны врача, который может проводить постоянный скрининг на изменение поведения пациента и соблюдение режима лечения.

Антагонисты опиоидов

Опиоидные эффекты (неблагоприятные или наоборот) могут быть отменены антагонистом опиоидов, таким как налоксон или налтрексон . Эти конкурентные антагонисты связываются с опиоидными рецепторами с более высокой аффинностью, чем агонисты, но не активируют рецепторы. Они вытесняют агонист, ослабляя или изменяя его эффекты. Однако, период полувыведения налоксона может быть короче, чем у самого опиоида, поэтому может потребоваться повторное применение или непрерывная инфузия, или же может использоваться более длительно действующий антагонист, такой как налмефен. У пациентов, регулярно принимающих опиоиды, крайне важно, чтобы опиоид был только частично отменен, чтобы избежать тяжелой и тревожной реакции мучительной боли. Это достигается тем, что врач не дает полную дозу, но дает препарат в небольших дозах, пока уровень дыхания не улучшится. Затем начинается инфузия, чтобы сохранить состояние на этом уровне, сохраняя при этом облегчение боли. Опиоидные антагонисты остаются стандартным средством для лечения угнетения дыхания после передозировки опиоидами, причем налоксон является наиболее часто используемым средством, хотя более длительно действующий антагонист налмефен может использоваться для лечения передозировок опиоидов длительного действия, таких как метадон, а дипренорфин используется для обращения эффектов чрезвычайно мощных опиоидов, используемых в ветеринарной медицине, таких как эторфин и карфентанил. Однако, поскольку опиоидные антагонисты также блокируют положительные эффекты опиоидных анальгетиков, они обычно полезны только для лечения передозировки с использованием опиоидных антагонистов, наряду с опиоидными анальгетиками для уменьшения побочных эффектов, требующих тщательного титрования дозы, и часто неэффективны при дозах, достаточно низких для того, чтобы поддерживать обезболивание.

Фармакология

Опиоиды связываются с конкретными опиоидными рецепторами в нервной системе и других тканях. Существует три основных класса опиоидных рецепторов: μ, κ, δ (мю, каппа и дельта), хотя сообщалось до семнадцати классах, включающих ε, ι, λ и ζ (эпсилон, иота, лямбда и зета). Напротив, σ (сигма)-рецепторы больше не считаются опиоидными рецепторами, потому что их активация не отменяется обратным опиоидным агонистом налоксоном, они не обладают высокоаффинным связыванием с классическими опиоидами, и они стереоселективны для декстровращающихся изомеров, в то время как другие опиоидные рецепторы являются стереоселективными для левовращающих изомеров. Кроме того, существует три подтипа μ-рецептора: μ1 и μ2 и вновь обнаруженный μ3. Другим рецептором клинической значимости является опиоидоподобный рецептор 1 (ORL1), который участвует в ответах на боль, а также играет важную роль в развитии толерантности к агонистам μ-опиоидов, используемым в качестве анальгетиков. Это все рецепторы, связанные с G-белком, действующие на нейротрансмиссию . Фармакодинамический ответ на опиоид зависит от рецептора, с которым он связывается, его сродства к этому рецептору, и того, является ли опиоид агонистом или антагонистом. Например, супраспинальные анальгетические свойства опиоидного агониста морфина опосредуются активацией μ1-рецептора; угнетение дыхания и физическая зависимость – μ2-рецептором; и седативная и спинальная анальгезия – κ-рецептором. Каждая группа опиоидных рецепторов выдает отдельный набор неврологических ответов, причем, подтипы рецепторов (например, μ1 и μ2) обеспечивают еще более [измеряемые] специфические ответы. Уникальным для каждого опиоида является его отчетливая аффинность связывания с различными классами опиоидных рецепторов (например, опиоидные рецепторы μ, κ и δ активируются при разных величинах, в зависимости от специфического связывания с рецептором опиоидов). Например, опиатный алкалоид морфин проявляет с высокой аффинностью связывание с μ-опиоидным рецептором, тогда как кетазоцин проявляет высокое сродство к рецепторам k. Именно этот комбинаторный механизм позволяет использовать такой широкий класс опиоидов и молекулярных конструкций, каждый со своим собственным уникальным профилем эффектов. Их индивидуальная молекулярная структура также отвечает за их разную продолжительность действия, в результате чего метаболический распад (такой как N-деалкилирование) ответственен за метаболизм опиоидов.

Функциональная избирательность

Новая стратегия развития лекарственного средства учитывает трансдукцию сигнала рецептора. Эта стратегия направлена на увеличение активации желательных путей передачи сигналов при одновременном снижении воздействия на нежелательные пути. Эта дифференциальная стратегия получила несколько названий, включая функциональную селективность и предвзятый агонизм. Первый опиоид, который был преднамеренно разработан как предвзятый агонист и помещен в клиническую оценку, представляет собой препарат олисеридин. Он показывает анальгетическую активность и сниженные побочные эффекты.

Сравнение опиоидов

Были проведены исследования для определения коэффициентов эквивалентности, сравнивающих относительную эффективность опиоидов. Учитывая дозу опиоида, для определения эквивалентной дозы другого опиоида, используется таблица равной аналгезии. Такие таблицы используются в практике смены опиоидов и для описания опиоидов по сравнению с морфином – эталонным опиоидом. Таблицы равной аналгезии обычно включают периоды полувыведения лекарств, а иногда и дозы одного и того же препарата в зависимости от пути введения, такие как морфин: пероральный и внутривенный.

Использование

Количество выписываемых опиоидов в США увеличилось с 76 миллионов в 1991 году до 207 миллионов в 2013 году. В 1990-х годах, назначение опиоидов значительно увеличилось. После использования почти исключительно для лечения острой боли или боли из-за рака, опиоиды теперь назначаются вообще для людей, страдающих хронической болью. Это сопровождалось повышением частоты случайной зависимости и случайной передозировки, приводящей к смерти. По данным Международного комитета по контролю над наркотиками, Соединенные Штаты и Канада возглавляют потребление опиоидов по рецептам на душу населения. Количество опиоидных рецептов в Соединенных Штатах и Канаде вдвое превышает потребление в Европейском союзе, Австралии и Новой Зеландии. Определенные группы населения оказались затронуты опиоидной зависимостью больше, чем другие, включая общины стран первого мира и малообеспеченные слои населения. Специалисты органов общественного здравоохранения говорят, что это может быть результатом отсутствия или высокой стоимости альтернативных методов лечения хронической боли.

История

Опиоиды относятся к числу самых древнейших в мире лекарственных препаратов. Медицинское, рекреационное и религиозное использование опийного мака предшествует нашей эре. В 19-м веке, был выделен и продан и изобретена подкожная игла, которая позволила быстро вводить первичное активное соединение. Были изобретены синтетические опиоиды и биологические механизмы, обнаруженные в 20-м веке. Неклиническое использование было криминализовано в Соединенных Штатах в соответствии с Законом Харрисона о налогах на наркотики 1914 года и другими законами по всему миру. С тех пор, почти все неклиническое использование опиоидов оценивалось в 0 баллов по шкале одобрения почти каждого социального учреждения. Однако, в докладе Департамента по морфиновой и героиновой зависимости Соединенного Королевства 1926 года, под председательством президента Королевского колледжа врачей, подтвердился медицинский контроль и установилась «британская система» контроля, которая продолжалась до 1960-х годов; в Законе США о контролируемых веществах 1970 года заметно смягчилась суровость Закона Харрисона. До двадцатого века, институциональное одобрение часто было выше, даже в Европе и Америке. В некоторых культурах, одобрение опиоидов было значительно выше, чем у алкоголя. Опиаты использовались для лечения депрессии и тревоги до середины 1950-х годов.

Общество и культура

Определение

Термин «опиоид» возник в 1950-х годах . Он сочетает в себе части «опиум» + «-оид», что означает «опиатный» («опиаты», являющиеся морфием и аналогичными препаратами, полученными из опиума). В первом научном издании, использующем его в 1963 году, была приведена сноска: «В этой статье термин «опиоид» используется в том смысле, который первоначально был предложен Джорджем Х. Ачесоном (личное сообщение) для обозначения любого химического соединения с морфиноподобными действиями». К концу 1960-х годов, исследования показали, что опиатные эффекты опосредуются активацией специфических молекулярных рецепторов в нервной системе, которые называются «опиоидными рецепторами». Определение «опиоид» позднее было уточнено. Оно относится к веществам, которые имеют морфиноподобную активность, опосредованную активацией опиоидных рецепторов. В одном современном учебнике по фармакологии говорится: «термин «опиоид» относится ко всем агонистам и антагонистам опиоидных рецепторов с морфиноподобной активностью, а также к естественным и синтетическим опиоидным пептидам». Другая фармакологическая ссылка устраняет морфиноподобное требование: «Опиоид, более современный термин, используется для обозначения всех веществ, как природных, так и синтетических, которые связываются с опиоидными рецепторами (включая антагонисты)». Некоторые источники определяют термин «опиоид», исключая опиаты, а другие используют опиат всесторонне, вместо опиоида, но опиоид используется включительно и считается современным, предпочтительным термином и широко используется.

Усилия по сокращению злоупотребления в США

В 2011 году, администрация Обамы опубликовала информационный документ, в котором описывался план администрации по борьбе с опиоидной наркоманией. Проблемы, связанные с наркоманией и случайной передозировкой, были затронуты многочисленными другими медицинскими и правительственными консультативными группами по всему миру. . С 2015 года, программы контроля за лекарствами по рецепту существуют в каждом штате, кроме одного. Эти программы позволяют фармацевтам и назначающим врачам обращаться к истории рецептов пациентов, чтобы выявить подозрительное использование. Однако, опрос американских врачей, опубликованный в 2015 году, показал, что только 53% врачей использовали эти программы, а 22% не знали о доступности этих программ. Центрам по контролю и профилактике заболеваний было поручено создать и опубликовать новое руководство, которое активно лоббировалось. В 2016 году, Центры Соединенных Штатов по контролю и профилактике заболеваний опубликовали свое Руководство по назначению опиоидов при хронической боли, рекомендуя использовать опиоиды только тогда, когда ожидается, что преимущества для лечения боли перевесят риски, а затем будут использоваться в наименьшей эффективной дозе, избегая одновременного употребления опиоидов и . 10 августа 2017 года, Дональд Трамп объявил опиоидный кризис национальной чрезвычайной ситуацией в области общественного здравоохранения.

Глобальный дефицит

Морфин и другие лекарства на основе мака были определены Всемирной организацией здравоохранения как важные для лечения сильной боли. По состоянию на 2002 год, семь стран (США, Великобритания, Италия, Австралия, Франция, Испания и Япония) используют 77% мировых поставок морфина, в результате чего многие развивающиеся страны испытывают дефицит препаратов для лечения боли. Текущая система поставок сырых маковых материалов для изготовления маковых лекарств регулируется Международным комитетом по контролю над наркотиками в соответствии с положениями Единой конвенции 1961 года о наркотических средствах. Количество макового сырья, которое каждая страна может требовать ежегодно на основе этих положений, должно соответствовать оценке потребностей страны, взятых из национального потребления в течение предыдущих двух лет. Во многих странах, морфин назначают крайне редко из-за высоких цен и отсутствия практики и обучения персонала по выписыванию лекарств на основе мака. Всемирная организация здравоохранения в настоящее время работает с администрациями из разных стран для обучения работников органов здравоохранения и разработки национальных правил в отношении рецептурных лекарств для облегчения назначения лекарств на основе мака. Еще одна идея для увеличения доступности морфина предлагается Советом Сенлиса, который предлагает в рамках своего предложения по афганскому морфину, что Афганистан может предоставить дешевые лекарства для облегчения боли для развивающихся стран в рамках системы снабжения второго уровня, которая будет дополнять нынешнюю систему.

Рекреационное использование

Опиоиды могут вызывать сильную и часто используются в рекреационных целях. Традиционно связанные с незаконными опиоидами, такими как героин, опиоиды, отпускаемые по рецепту, используются нелегально в рекреационных целях. Неправильное использование наркотиков и немедицинское использование включают использование лекарств по причинам или в дозах, отличных от предписанных. Неправильное использование опиоидов может также включать предоставление лекарств лицам, для которых они не были назначены. Такая утечка может рассматриваться как преступления, наказуемые тюремным заключением во многих странах. В 2014 году, почти 2 миллиона американцев злоупотребляли или зависели от опиоидов, отпускаемых по рецепту .

Классификация

Существует ряд классов опиоидов:

Натуральные опиаты: алкалоиды, содержащиеся в смоле опийного мака, прежде всего, морфин, кодеин и тебаин, однако, сюда не входят папаверин и носкапин, которые имеют другой механизм действия; В качестве натуральных опиатов можно назвать следующие: листья Mitragyna speciosa (также называемые кратом) содержат несколько естественных опиоидов, активных через рецепторы мю- и дельта. Сальвинорин А, обнаруженный естественно в растении сальвии дивинорум, является агонистом каппа-опиоидного рецептора.

Эфиры морфиновых опиатов: слегка химически измененные, но более натуральные, чем полусинтетические опиоиды, поскольку большинство из них – пролекарства морфина, диацетилморфин (диафинат морфина, героин), никоморфин (морфин диникотинат), дипропаноилморфин (морфин дипропионат), десоморфин, ацетилпропионилморфин, дибензоилморфин, диацетилдигидроморфин.

Полусинтетические опиоиды: созданные из природных опиатов или сложных морфинов, такие как гидроморфон, гидрокодон, оксикодон, оксиморфон, этилморфин и бупренорфин;

Полностью синтетические опиоиды: такие как фентанил, петидин, леворфанол, метадон, трамадол, тапентадол и декстропропоксифен;

Эндогенные опиоидные пептиды, содержащиеся естественным образом в организме, такие как эндорфины, энкефалины, динорфины и эндоморфины. Морфин и некоторые другие опиоиды, которые производятся в небольших количествах в организме, включены в эту категорию.

И тапентадол, которые действуют как ингибиторы поглощения моноаминов, также действуют как мягкие и мощные агонисты (соответственно) μ-опиоидного рецептора. Оба препарата продуцируют обезболивание, даже когда вводится налоксон, опиоидный антагонист.

Некоторые менее важные опиумные алкалоиды и различные вещества с опиоидным действием также встречаются в других местах, включая молекулы, присутствующие в кратоме, растениях Corydalis и , а также в некоторых видах мака, помимо Papaver somniferum. Существуют также штаммы, которые продуцируют обильное количество тебаина, важного сырья для производства многих полусинтетических и синтетических опиоидов. Из более чем 120 видов мака, только два производят морфин. Среди анальгетиков существует небольшое количество веществ, которые действуют на центральную нервную систему, но не на систему опиоидных рецепторов, и поэтому не имеют ни одного из других (наркотических) качеств опиоидов, хотя они могут вызывать эйфорию, снимая боль – эйфорию, которая, благодаря тому, как она производится, не составляет основу привыкания, физической зависимости или наркомании. Прежде всего, среди них нужно отметить неффам, орфенадрин и, возможно, фенилтолоксамин или некоторые другие антигистамины. Трициклические антидепрессанты также оказывают болеутоляющее действие, но они, как считается, делают это, косвенно активируя эндогенную опиоидную систему. Парацетамол является преимущественно центрально-действующим (не наркотическим) обезболивающим, который опосредует свои эффекты, действуя на нисходящие серотонинергические (5-гидрокситриптаминергические) пути, увеличивая высвобождение 5-НТ (которое ингибирует высвобождение болевых медиаторов). Он также снижает активность циклооксигеназы. Недавно было обнаружено, что большая часть или вся терапевтическая эффективность парацетамола обусловлена метаболитом АМ404, который усиливает выделение серотонина и ингибирует поглощение анандамида. Другие анальгетики работают периферически (т. е., не на мозге или спинном мозге). Исследования начинают доказывать, что морфин и связанные с ним лекарства действительно могут иметь периферические эффекты, такие как гель морфина, работающий на ожогах. Недавние исследования обнаружили опиоидные рецепторы на периферических сенсорных нейронах. Значительное количество (до 60%) опиоидной анальгезии может быть опосредовано такими периферийными опиоидными рецепторами, особенно при таких воспалительных состояниях, как артрит, травматическая или хирургическая боль. Воспалительная боль также притупляется эндогенными опиоидными пептидами, активирующими периферические опиоидные рецепторы. В 1953 году было обнаружено, что люди и некоторые животные естественным образом производят небольшое количество морфина, кодеина и, возможно, некоторые из их более простых производных, такие как героин и дигидроморфин, в дополнение к эндогенным опиоидным пептидам. Некоторые бактерии способны продуцировать некоторые полусинтетические опиоиды, такие как гидроморфон и гидрокодон, когда они живут в растворе, содержащем морфин или кодеин, соответственно. Многие из алкалоидов и других производных опийного мака не являются опиоидами или наркотиками; лучшим примером является папаверин, вещество, расслабляющее гладкую мускулатуру. Носкапин является маргинальным случаем, так как он обладает эффектами ЦНС, но не обязательно подобен морфину, и, вероятно, он относится к особой категории. Декстрометорфан (стереоизомер левометорфана, полусинтетический опиоидный агонист) и его метаболит декстрорфан не имеют никакого опиоидного анальгетического эффекта, несмотря на их структурное сходство с другими опиоидами; вместо этого, они являются мощными антагонистами NMDA и агонистами сигма-1 и 2-рецепторов и используются во многих внерецептурных средствах для подавления кашля. Сальвинорин А является уникальным селективным, мощным агонистом ĸ-опиоидного рецептора. Тем не менее, он не считается опиоидом, потому что:

химически, это не алкалоид; а также

он не имеет типичных опиоидных свойств: абсолютно никаких анксиолитических или кашле-подавляющих эффектов. Вместо этого, это вещество является мощным галлюциногеном.

Эндогенные опиоиды

Опиоидные пептиды, которые производятся в организме, включают:

Эндорфины

Энкефалины

Динорфины

Эндоморфины

β-эндорфин экспрессируется в клетках Pro-opiomelanocortin (POMC) в дугообразном ядре, в стволе мозга и в иммунных клетках, и действует через μ-опиоидные рецепторы. β-эндорфин имеет много эффектов, в том числе, воздействует на сексуальное поведение и аппетит. β-эндорфин также секретируется в кровоток из гипофизарных кортикотропов и меланотропов. α-неоэндорфин также экспрессируется в клетках POMC в дугообразном ядре. met-энкефалин широко распространен в ЦНС и в иммунных клетках; -энкефалин является продуктом гена проэнкефалина и действует через μ и δ-опиоидные рецепторы. leu-энкефалин, также являющийся продуктом гена проэнкефалина, действует через δ-опиоидные рецепторы. Диорфин действует через κ-опиоидные рецепторы и широко распространен в ЦНС, в том числе, в спинном мозге и гипоталамусе, включая, в частности, дугообразное ядро и в окситоциновых и вазопрессиновых нейронах в супраоптическом ядре. Эндоморфин действует через μ-опиоидные рецепторы и более эффективен, чем другие эндогенные опиоиды на этих рецепторах.

Опиумные алкалоиды и производные

Опиумные алкалоиды

Эфиры морфина

Полусинтетические алкалоидные производные

Синтетические опиоиды

Фенилпиперидины

Петидин (меперидин)

Кетобемидон

Аллилпродин

• Промедол

Производные дифенилпропиламина

Пропоксифен

Декстропропоксифен

Декстроморамид

Безитрамид

Пиритрамид

Дипипанон

Левометадил ацетат (LAAM)

Дифеноксин

Дифеноксилат

Лоперамид (пересекает гематоэнцефалический барьер, но быстро перекачивается в нецентральную нервную систему с помощью P-гликопротеина. Умеренный вывод опиатов на животных моделях проявляет это действие после длительного использования, включая обезьян-резусов, мышей и крыс).

Бензоморфановые производные

Дезоцин – агонист / антагонист

Пентазоцин – агонист / антагонист